复 印 病 历
授权委托书
委托人姓名：
性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（ ）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年 月 日
《复印病历授权委托书.doc》
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