《动物防疫条件合格证》申请表
申请单位（签章）：如皋市炜建养鸡场申证类型：□首次□变更换证
申请日期：2011年7月28 日
受理日期：年月日
如皋市农业委员会制
二○一○年
填写说明
1、“编号及受理日期”由审核机关填写。
2、“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位公章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3、“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4、“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√”。
5、合格证号以下栏目由审核机关填写。
6、本申请表由申请单位填写，内容真实准确，一律用A4纸打印，并将申请表、附件材料或相应证明材料装订成册，一式二份。
7、需上报的附件材料：
① 场所地理位置图、各功能区布局平面图（两种图纸均电脑绘制，并标注各功能区的位置）；
② 污水、污物处理等设施设备证明材料（环保部门）及照片； ③ 动物防疫技术人员的身份证、学历证明、技术职称证明、上岗资格证（执业兽医资格证书）、劳动协议（原件及复印件）；
④ 直接相关人员的健康证（原件及复印件）；
⑤ 管理制度文本（人员岗位责任制度、消毒制度、免疫接种制度、重大疫情上报制度、报检制度、无害化处理制度等）；
⑥ 需办理工商登记的，必须提供工商部门的名称预核通知书。
声明
1、本人对《动物防疫法》及农业部2010年第7号令《动物防疫条件审查办法》已充分理解。
2、本单位已按照《动物防疫条件审查办法》规定的要求自查合格，可随时接受动物防疫条件现场审查。
3、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。
申请单位负责人签名丁佐梅（申请单位公章）
2011年7 月28日
注：本申请表及附件材料一式两份，经审批后，一份留存行政审批中心农林窗口，一份转市兽医卫生监督所备案。
