法律援助申请表
援审字[ ]第号
说明：
1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
申请人基本情况
申请人：性别：出生日期：民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住所地址：邮政编码：
文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：□健康□残疾□严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人□老年人（60岁以上） □未成年人□妇女□优抚对象□
农村“五”保护□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）
申请法律援助事项的类别
□ 刑事案件
□ 请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬□主张见义勇行为产生的民事权益
□ 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人 劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人
申请事项法律状态
□ 尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民
事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理 （□劳动仲裁代理□其他）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）
申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用
申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年月日
□出租
法律援助审批表
申请人：
申请事项：受理申请时间：年月日□申请人及其家庭经济状况：
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□其他收入每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
是否符合法律援助经济困难标准：□是 □否经济困难证明:□有 □无案件来源：
□当事人申请□人民法院指定□公安机关转交□检察机关转交
□社会组织转交□律师事务所转交□其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、经济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬□主张见义勇行为产生的民事权益
□ 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
受援人分类：
□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象
□农村：“五”保护□低保对象□农民工□失业人员□ 少数民族□
军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其它（请注明）提供法律援助方式：
□刑事辩护□形式被害人代理□刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事
诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）案情概要：
审查意见：
签名及日期：主人审批意见
签名及日期：
