全省性学术类社团
申报单位名称： 登 记 证 号:
法定代表人:
申 报 日 期:
评估申报书
湖北省民政厅
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基本情况
1、登记日期：
2、办公地址：
3、网站(网页)地址：
4、评估工作联系人：；办公电话：； 手机：；传真：； 邮编：；电子邮箱：
5、业务主管单位：；联系电话：
6、年度检查情况： 2011年度：； 2012年度：；
7、参加评估情况：
8、上年度是否被登记管理机关处罚：
9、申请参加的评估类型：全国性学术类社团
10、财务审计会计师事务所名称： 2011年度：； 2012年度：；
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基础条件
一、法人资格
1、单位名称：____；登记证号：社证字第____号
2、____年年末净资产：￥____元
3、办公用房面积：____平方米；办公用房产权情况：____
二、章程
4、章程经____年____月____日,第____届第____次会员（会员代表）大会通过或修改通过（最近一次）;社会团体章程核准备案的日期：____年____月____日。
内部治理
一、组织机构
1、上两个年度召开会员（代表）大会的情况
（1）届次：第____届第____次会员（代表）大会；召开日期：____年____月____日 应出席人数：____人，实际出席人数：____人（委托出席____人）
（2）届次：第____届第____次会员（代表）大会；召开日期：____年____月____日 应出席人数：____人，实际出席人数：____人（委托出席____人）
（3）届次：第____届第____次会员（代表）大会；召开日期：____年____月____日 应出席人数：____人，实际出席人数：____人（委托出席____人）
（4）届次：第____届第____次会员（代表）大会；召开日期：____年____月____日 应出席人数：____人，实际出席人数：____人（委托出席____人）
2、上两个年度召开理事会的情况
（1） 召开日期：____年____月____日；（2） 召开日期：____年____月____日； （3） 召开日期：____年____月____日；（4） 召开日期：____年____月____日； （5） 召开日期：____年____月____日；（6） 召开日期：____年____月____日；
3、上两个年度召开常务理事会的情况
（1） 召开日期：____年____月____日；（2） 召开日期：____年____月____日； （3） 召开日期：____年____月____日；（4） 召开日期：____年____月____日； （5） 召开日期：____年____月____日；（6） 召开日期：____年____月____日；
4、办事机构数量：____个
5、分支机构数量：____个；代表机构数量：____个
6、党组织建立情况：未建立
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二、会员
7、会员数量：个人会员____人；团体会员____个
8、会费收缴率:____；2011年____%；2012年____%；
三、组织管理
9、工作人员构成：共有工作人____人，其中，社会招聘____，返聘____人，本科学历以上____人，高级职称以上____人
10、秘书长以上负责人（含秘书长）：____名
11、秘书长以上负责人（含秘书长）姓名、职务和获得国务院特殊津贴、两院院士、长江学者等荣誉情况：
（1）姓名：____，职务：____，荣誉：____； （2）姓名：____，职务：____，荣誉：____； （3）姓名：____，职务：____，荣誉：____； （4）姓名：____，职务：____，荣誉：____； （5）姓名：____，职务：____，荣誉：____； （6）姓名：____，职务：____，荣誉：____；
12、秘书长姓名：____
工作绩效
一、学术活动
1、上两个年度召开学术会议的情况：
上两个年度共召开国内学术会议：____次，参与人数总计：____人； 上两个年度共召开国际学术会议：____次，参与人数总计：____人；
召开学术会议列举：
（1）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
（2）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
（3）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
（4）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
4/8 （5）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
（6）范围：____；时间：____年____月，地点：____；会议名称：____；参与人数：____人，交流论文篇数：____篇，论文集：____
2、主办学术期刊的情况
主办专业期刊的数量：____种 专业期刊列举：
（1）名称：____；所属学科：____；____ （2）名称：____；所属学科：____；____ （3）名称：____；所属学科：____；____ （4）名称：____；所属学科：____；____
3、编印内部资料情况
编印内部资料的数量：____种 内部资料列举：
（1）名称：____；（2）名称：____； （3）名称：____；（4）名称：____；
4、上两个年度出版专业书籍情况
上两个年度出版专业书籍的数量：____种 专业书籍列举：
（1）名称：____；（2）名称：____； （3）名称：____；（4）名称：____；
5、上两个年度开展课题研究情况
上两个年度开展课题研究的数量：____项 课题列举：
（1）名称：____；立项时间：____年____月；经费来源：____； （2）名称：____；立项时间：____年____月；经费来源：____； （3）名称：____；立项时间：____年____月；经费来源：____；
二、建议咨询
6、向政府建言献策 具体工作列举：
（1）名称：____；建议时间：____年；呈递单位：____； （2）名称：____；建议时间：____年；呈递单位：____； （3）名称：____；建议时间：____年；呈递单位：____； （4）名称：____；建议时间：____年；呈递单位：____；
7、开展专业咨询服务情况
开展专业咨询服务的次数：____次
5/8 专业咨询服务列举：
（1）名称：____；时间：____年____月；对象：____； （2）名称：____；时间：____年____月；对象：____；
8、参与标准制定情况
参与标准制定的数量：____个 参与制定的标准列举：
（1）名称：____；时间：____年；标准类别：____； （2）名称：____；时间：____年；标准类别：____；
三、科普公益
9、上两个年度开展科学文化普及活动情况
9、上两个年度开展科学文化普及活动情况 开展的科学文化普及活动列举： （1）主题：____；形式：____； （2）主题：____；形式：____； （3）主题：____；形式：____； （4）主题：____；形式：____；
10、开展公益活动的情况 开展的公益活动列举：
（1）主题：____；形式：____； （2）主题：____；形式：____；
四、媒体报道和获奖情况
11、上两个年度相关媒体对本单位的报道情况 上两个年度相关媒体对本单位的报道列举： （1）报道内容：____；媒体：____； （2）报道内容：____；媒体：____； （3）报道内容：____；媒体：____； （4）报道内容：____；媒体：____；
12、受到有关部门表彰和奖励情况 受到有关部门表彰和奖励列举：
（1）获得荣誉：____；授予单位：____； （2）获得荣誉：____；授予单位：____； （3）获得荣誉：____；授予单位：____； （4）获得荣誉：____；授予单位：____；
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特色工作：
（注：参评单位可将以下内容在此处简要叙述：
1、指标未能涵盖的业务工作；
2、指标提及，但参评单位在该方面成绩突出，贡献巨大，未能得到充分展示的业务工作；
3、创新性强、可复制、可推广的业务工作。）
参评单位可将评估指标未涵盖的突出工作业绩在此处简要叙述（若不敷填写，请另附页） ____
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申报承诺
我单位根据民政部《社会组织评估管理办法》和全省性社会组织评估的相关规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下：
一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；
二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；
三、填报的各项内容、提供的评估材料和会计资料全面真实、准确无误。
特此承诺
社会组织名称（公章）：
法定代表人签名：年 月 8/8
日
