第二部分 综合服务功能 第三章 临床科室建设
（二）麻醉治疗管理（15分）资料目录
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
①制定麻醉医师资格分级授权管理制度 ②麻醉医师定期能力评价标准、评价方法 ③麻醉医师定期能力评价资料 ④麻醉医师再授权机制。 迎检建议：
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符，麻醉医师知晓率100%。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。
①麻醉科医务人员表
②麻醉科主任人事档案资料（主治医师职称证书、进修证书） 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 ①患者麻醉前病情评估制度 ②患者麻醉前讨论制度
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有
患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划
迎检建议：
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
①麻醉医师资质
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）
①麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意管理制度 ②***中医医院麻醉知情同意书
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关资料，有麻醉知情同意书。
迎检建议：
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的 相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
①制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范 迎检建议：
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
4、职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
①***中医医院手术安全核查表 ②***中医医院麻醉记录表
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有手术安全核查表、麻醉记录表
迎检建议：
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100% 2.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
①制定麻醉效果评定规范与规程 ②***中医医院麻醉术后访视表
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉效果评定内容 迎检建议：
1、有麻醉效果评定的规范与流程。
2、科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施
3、麻醉效果优良率高。
