麻醉科工作计划
在院长领导下和医务科的指导下，完成本年度日常临床麻醉、科研、教学、工作；开展好新业务、新技术；配合全院其他科室完成危、重、急症病人抢救工作。
一、加强医德医风学习教育。在科室内开展反商业贿赂的自查自纠；学习老一辈医务工作者一丝不苟、严于律己的作风，进一步强化科室人员的责任心。
二、继续发扬创二优“苦干.实干”精神，一丝不苟做好科内各种记录本的完善。
三、加强医学法律法规学习，加强科内业务学习，积极参加医院组织的各类培训、讲座、演练、考试。
四、圆满完成医院下达的各项经济指标和业务指标任务。
五、加强医疗安全教育，及时发现医疗隐患，并认真整改，确保全科医务人员“三基”考核合格率达100%，麻醉技术操作合格率100%，麻醉记录单书写合格率达100%，全年无医疗事故发生。
六、积极参加疑难病人和死亡病人讨论，及时有效参加全院危重病人抢救，做好记录。
七、做好科内进修、实习医生的带教工作，有条不紊开展新业务。配合手术医生开展新手术的麻醉。
八、做好麻醉机、监护仪的维护、使用登记，确保完好率﹥95%。
九、加强药物、麻醉器械、一次性耗材管理，使用后及时清理、补充，麻醉药品、精神药品使用管理和登记工作。
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麻醉科工作制度
一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历，各项检查，详细检查病人的思想情况，确定麻醉方式，开出术前医嘱，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。
二、麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证病人安全。
三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录，如有异常情况及时与手术者联系，共同研究妥善处理，对实习进修人员要严格要求，具体指导。
四、手术完毕麻醉终止，麻醉者要求把麻醉记录单各项填写清楚，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待清楚麻醉手术经过及注意事项。
五、术后病人要进行24小时随访,检查有无麻醉后并发症或后遗症，并做适当处理，其情况记录于术后随访单上。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，及时维修，麻醉药品要及时补充。
七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应该从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
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麻醉科用具消毒隔离管理制度
一、麻醉器具的一般消毒法
(一)麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、舌钳等)，用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净晾干，臵熏柜备用。
(二)喉镜用完后清水冲净—酶洗—2%戊二醛浸泡灭菌，使用前生理盐水冲洗。
(三)动脉测压管、穿刺针、钢丝及颈内静脉穿刺用具用后清水洗净，浸泡消毒—蒸馏水冲洗，吹干，压力灭菌。
二、特殊感染病人(破伤风、气性坏疽等)麻醉用具消毒方法：喉镜、麻醉器具、动脉测压管等用后放在手术间内，甲醛熏蒸消毒后，再按清洗—消毒—灭菌的原则处理。
三、HBsAg(+)病人污染器具消毒法：
(一)喉镜、麻醉器具、动脉穿刺用品等，用后用2%戊二醛浸泡45分钟后，再按消毒—清洗—消毒原则处理。
(二)麻醉中所用器械如遇有污染时，可用1%碘伏液擦拭。
四、推广使用一次性麻醉用品
（一）麻醉咽喉镜、螺纹管、呼吸囊等使用前后必须按照消毒隔离法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品过渡。
（二）注射器、输液器、硬膜外导管、牙垫、通气道等必须使用一次性用品。
（三）推广使用一次性麻醉穿刺包（椎管内麻醉穿刺包、神经阻滞麻醉包、全麻气管插管包、中心静脉穿刺包等），用后销毁。
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麻醉科主任职责
一、在院长和主管副院长的领导下，负责全科的医疗教学、科研、行政管理工作。
二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期汇报总结。
三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对和危重病员进行抢救工作。
四、领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。
五、组织本科人员的业务训练和技术考核，对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。
六、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
七、组织并担任教学、实习进修、实习人员的培训，开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。
八、确定本科人员的轮换、值班、会诊、出诊等事宜，与手术室护士密切配合共同搞好科室工作。
九、审签本科药物的领和报销，检查使用与保留情况。
十、管理科内经济核算，制定奖金分配及其他补贴方案。
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麻醉科副主任职责
一、在科主任的领导下，指导麻醉医疗、教学、科研、技术培养，理论提高工作。
二、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。
三、指导本科其它医师做好麻醉工作，组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。
四、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，汲取最新科研成果，根据本科情况应用于临床。
五、担任教学、进修、实习人员的培训工作。
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麻醉科主任、副主任医师职责
一、在科主任领导下，负责麻醉科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。
二、业务上独立负责，负责或指导急、危、重和疑难病例的麻醉、监测和抢救治疗工作，以及新开展手术的麻醉实施和指导工作，并担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务。
三、指导本科副主任医师以下做好各项医疗工作，组织、指导疑难病例术前讨论，对麻醉前准备、麻醉方案选择和麻醉处理原则提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉处理。
四、领导科室的业务学习和基本功培训。学习运用国内外先进的技术和经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，来不断提高自己和下级医师的专业水平和科研能力，以提高医疗质量。
五、担任医学生、进修、实习人员的教学或培训工作。
六、积极开展科学研究。
七、督促检查下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。
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麻醉科主治医师职责
一、在科主任领导和主任医师的指导下，负责指导本科医师进修、实习人员施行麻醉工作。
二、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。
三、麻醉前、检查手术病员，必要时参加术前讨论与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器械准备。
四、麻醉中经常检查输血、输液用药情况，密切观察病情、认真填写麻醉记录单。如出现异常，及时与术者联系，其同研究，妥善处理并报告上级医师。
五、手术后，对危重病人和全麻病人亲自护送，并向病房、护士、医师交待病情及术后注意事项。
六、手术后随诊，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。
七、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。
八、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
九、积极开展麻醉的研究，参加科研、教学，做好进修、实习人员的培训。
十、协助各科抢救危重病员。
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麻醉科住院医师职责
一、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学科研的具体工作。
二、麻醉前、检查手术病员，必要时参加术前讨论与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器械准备。
三、麻醉中经常检查输血、输液用药情况，密切观察病情、认真填写麻醉记录单。如出现异常，及时与术者联系，其同研究，妥善处理并报告上级医师。
四、手术后，对危重病人和全麻病人亲自护送，并向病房、护士、医师交待病情及术后注意事项。
五、手术后随诊，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。
六、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。
七、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
八、积极开展麻醉的研究，参加科研、教学，做好进修、实习人员的培训。
九、协助各科抢救危重病员。
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麻醉意外的防范措施
一、麻醉者术前应了解患者病情、术式，拟定麻醉方案，开好术前用药。
二、充分准备，检查麻醉器械，准备好气管导管，喉镜牙垫等，对全麻应准备吸引器，吸痰管及必要的抢救药品。
三、麻醉前必须先检查麻醉机、氧气、手术中药品是否完备。
四、门诊手术患者必须严格按规定禁食水，打术前针。急诊手术，对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟手术时间，对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内麻醉。
五、择期手术，术前禁烟2—3周，有急性呼吸道感染的病人，至少应延期手术一周，对原有心肌梗塞患者，应尽量延期4—6月后进行。
六、术中必须严格观察病情，如有异常或意外，立即查明原因并立即抢救，必要时暂停手术。
七、术后及时回访，防止并发症发生。
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心跳骤停的抢救措施
一、确诊患者心跳骤停，查明原因，立即进行心肺复苏。
二、保持呼吸道通畅，头后仰，提颏、托下颌。
三、人工呼吸，面罩加压人工呼吸，气管插管。
四、人工循环，立即行有效的胸外心脏按压术，电击除颤，紧急药物治疗，做心电图、心电监护，必要时安临时起搏器。
五、防止脑损害，头部臵冰帽，尽快地实施低温疗法，酌情给20%甘露醇125—150ml，加地塞米松5—10mg静脉推注。
六、保持有效循环与呼吸，预防并发症。
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高平面脊麻和全脊麻的抢救措施
一、早期发现，及时确诊。
二、保证足够的呼吸通气量，及时给氧，进行辅助或控制呼吸。遇有病员意识已经模糊或已深昏迷时，待面罩给氧，缺氧纠正后，争取时间作气管插管，进行人工呼吸。
三、低血压应争取及早纠正，补液，开压药的应用。
四、遇有心搏骤停，抢救要争分夺秒（见心肺复苏的抢救措施）。
五、低血压持续时间较长，或心搏骤停复苏成功后，应及早防治脑水肿，避免发生脑缺氧。
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局麻药中毒的抢救措施
一、立即停止给药。
二、吸氧、防止脑缺氧。
三、控制惊厥，硫喷妥钠100—150mg静注；琥珀胆碱1—1.5mg/kg体重静注，必要时可重复1—2次或改用静滴，同时做好气管插管和进行辅助或控制呼吸的准备。
四、极度烦燥不安时，可用安定，每公斤体重0.1—0.2mg静注。
五、低血压及循环衰竭的处理，先用麻黄素10—30mg静注，疗效不满意时，改用间羟胺0.5—5mg静滴。
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术中与术后苏醒过程的生命体征监测
监测可以在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制生命器官的功能。围手术期监测仪器的发展促使麻醉监测处理标准的形成。
全麻的标准监测包括心电图(ECG)、血压、呼吸频率、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压及吸入氧浓度(FiO2)、体温等。
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麻 醉 复 苏
在这一阶段，病人从无意识状态向清醒状态转变并恢复完整的保护性反射。
A．目标：病人应当清醒并有反应、肌张力完全恢复。这会使气道梗阻和拔管后误吸的危险减至最小，并且利于立刻进行神经系统评估。当病人患有心血管疾病时，应注意控制血流动力学变化。
B．技术：当手术接近完成时，随着手术刺激减少，麻醉深度也应减浅以促进迅速苏醒。对残存的肌松药作用进行拮抗，病人可恢复自主呼吸。镇痛药需要量要计算好，并在苏醒前给予。
C．环境：手术室要温暖，要给病人盖上毯子，并尽量减少噪音和谈话。
D．体位：病人在拔管前通常恢复仰卧位。如果麻醉医师能确保病人的气道通畅并受到保护，可以在侧卧或俯卧位下拔管。必须保证可快速将病人恢复到仰卧位。
E．面罩通气：面罩通气的病人应当呼吸纯氧。在恢复意识前会出现浅麻醉状态。这一阶段的刺激(尤其是气道刺激)可能诱发喉痉挛，所以应避免刺激。当病人已经完全清醒能遵从口令，并保证足够的通气和氧合时，可以搬动。
F．拔管：拔管是关键时刻。当病人呼吸衰竭、低体温、延迟清醒、明显血流动力学不稳定或气道严重受阻时(例如广泛的口腔手术)，应当在手术后保留导管直至这些情况好转后再拔管。
1．清醒拔管：通常在病人已经完全恢复了保护性反射后才拔除气管内导管。清醒拔管适用于饱胃、气道处理困难或者可能出 14
现喉头水肿(例如头低位时间过长)和病人刚刚进行了气管或颌面部手术的病人。
2．深麻醉状态下拔管：在苏醒过程中导管的刺激引起的气道反射可以通过深麻醉状态(第三期)下拔管来避免。这会减少喉痉挛和支气管痉挛的危险，因此成为应用于严重哮喘病病人的一种很有用的方法。它也可用来避免中耳手术、眼内手术、腹腔和腹股沟疝缝合术后因咳嗽和屏气而导致的不良后果。
G．躁动：在全身麻醉苏醒过程中偶尔会出现严重躁动情况，尤其在青少年。必须排除生理性原因(缺氧、高碳酸血症、气道梗阻、膀胱充盈)。疼痛是引起躁动的常见原因，可通过谨慎地给予阿片类药(例如芬太尼25ug或吗啡2mg静注)来治疗。
H．延迟清醒：有时病人在全身麻醉后不能迅速清醒，这时要继续扶助呼吸和保护气道，并且要查找原因。
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术前麻醉准备
一、住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。
二、连通各监护设备、麻醉机电源。
三、依次接好并监测经皮血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。
四、复习最近一次病程记录。
五、检查麻醉车内的药品及物资，插管喉镜是否电源充足。
六、检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源、呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。
七、实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。
八、对所有拟接受麻醉的病人，应开放静脉通路。
九、全身麻醉前，应接好和打开吸引器，并准备气管插管用的物品。
十、硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。
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麻醉术前查房
一、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。
二、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。
三、探视病人
1、按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。
2、体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。
3、交代术前禁食、禁水，术前用药、更衣、小便等。
4、向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。
5、向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。
6、讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并说明镇痛装臵未列入医保项目。
7、住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。
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麻醉后随访、总结制度
一、麻醉后根据病情随访1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查，并对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。
二、发现麻醉并发症要及时处理，每次随访结果详细记录在麻醉后随访记录单上。
三、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。
四、如发生麻醉意外、事故差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。
五、每例麻醉病人均要认真总结，根据麻醉前、中和后的病情变化，分析原因并总结经验、教训。
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麻醉科医疗差错事故防范措施
一、全科工作人员必须贯彻执行“以病人为中心”和“三个一切”的服务宗旨。
二、麻醉值班医师必须坚守工作岗位，尽职尽责。
三、严格遵守三级医师管理制度，发现问题及时处理、上报。
四、掌握各类手术病人的麻醉处理原则，遇有疑难危重手术病人，及时请示上级医师。
五、熟练进行各类麻醉操作技术，严格执行各项麻醉操作规程。
六、强化急诊急救意识，掌握心肺脑复苏技术，不断提高处理突发事件的能力。
七、术前认真访视病人，填写麻醉同意书和麻醉计划书，与家属谈话和签字。
八、认真书写麻醉记录医疗文书，麻醉记录术后三日内总结归档。
九、认真学习有关医疗法规，定期进行疑难、死亡病历讨论。
十、发生医疗差错事故，直接责任者给予经济处罚。
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术后患者入ICU、复苏室准入标准及全程监护标准与程序
一、准入标准
手术结束后神志、呼吸、肌张力未恢复或未完全恢复，需要观察扶助的患者。
二、全程监护标准与程序
1、病人由手术室转往恢复室的过程中，麻醉医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。
2、病人安臵稳定后，立即建立常规监测及治疗：心电图、血压、脉搏氧饱和度、保持呼吸道通畅、吸氧和输液。保留气管插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸器辅助或控制呼吸。
3、麻醉医师向值班医师和护士交班，包括： （1）病人一般资料、手术方式、时间及麻醉方法。 （2）现病史、既往病史及其治疗。
（3）麻醉用药：术前药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药的时间和剂量，拮抗药及其它药物的应用。
（4）术中失血量、输液输血量和尿量。
（5）麻醉和手术的异常情况及处理，如插管困难、支气管痉挛、ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。
（6）存在问题和措施，可耐受的生命体征范围，转出计划。
4、值班医师应全面检查病人。
5、至少15分钟测定并记录一次血压、心率、心律、SpO
2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复情况及速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。
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三、转出标准
1、中枢神经系统：神志清楚，有指定性动;定向能力恢复、能辨认时间和地点。肌张力恢复，平卧抬头能持续5秒以上。
2、呼吸系统：能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-20次/分，PaCO2在正常范围或达术前水平，面罩吸氧时PaO2高于9.33kPa(70mmHg),SpO2高于95%。
3、循环系统：心率、血压不超过术前值的〒20%并稳定30分钟以上；心律正常，ECG无ST-T改变。
4、椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复，循环功能稳定，不需用升压药。
5、术后用麻醉性镇痛药或镇痛药后，观察30分钟无异常反应。
6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动出血等。
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麻醉复苏室管理制度
为确保麻醉恢复期患者的安全性，设臵麻醉复苏室，是临床麻醉工作的一部分，由麻醉医师和麻醉护士进行管理。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉复苏室。
1、医师 在主治医师指导下，两名住院医师负责麻醉病人直到完全恢复，再决定病人转回原病房或综合ICU。
2、护士 复苏室日常的监测及治疗工作主要由护士执行。要求护士了解麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管，心肺复苏方法，心律失常的诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸机。工作量大约1名护士可护理病人2-3名，全面护理工作应由一名护士长统一安排。
3、常规工作
全麻病人待拔除气管导管后，将病人搬到特制的复苏室病床上，摆好体位，由负责麻醉的医师护送病人到恢复室。
1） 床头抬高或将病人头侧向一方，保证气道通畅，在面罩下给氧以对抗可能发生缺氧。
2） 手术室的麻醉科医师应提供完整记录单给PACU工作人员，并等到PACU工作人员开始处理方可离开，记录包括：
（1） 病人年龄、手术方式、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化。应记载的特殊情况如聋症、性格改变或语言障碍等。
（2） 气管内导管的位臵和型号。
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（3） 麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌松药和逆转药、血管活性药、支气管扩张药和其他药物。
（4） 整个手术过程。术中是否出现过险情或重大变化，经过何种处理，效果如何，术中失血量，输血及补液量及尿量。估计术后有可能发生的并发症。
（5） 麻醉过程，特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题，如化验值，静脉穿刺困难，插管困难，术中血流动力学不稳定或心电图变化。
3） 监测
护士接受病人后开始对病人观察或施行特殊监测，对病人的意识、呼吸和外周灌注十分重要，测呼吸频率，连续监测心电图，血压，SpO2，必要时可监测直接测定动脉压，并做好详细记录，注明时间，一旦病情发生变化，立即通知麻醉科医师来现场处理。
4、病人出复苏室的标准
1） 病人恢复知觉，能辨认时间、地点。 2） 气道通畅，呕吐及误吸的危险已过。 3） 循环和呼吸功能已稳定。
4） 这类病人可送回原病房，若遇术后生理功能比较长时间不稳定或出现严重并发症，需转入ICU继续监测和治疗。另外一些复杂的大手术，估计生理功能在1-2天内不会稳定，随时可能出现严重并发症者，手术后可直接转到ICU。
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麻醉科各类操作技术规程
第一节 术前访视病人注意事项 1.麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。
2.术前访视内容包括： (1) 全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查（MRI、CT）和各种实验室检结果。
(2) 特殊病人术前准备是否充分。
(3) 手术部位及麻醉方法。 (4) 进行必要的体格检查。 (5) 根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。
3.了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。
4.根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。
5.术前准备麻醉所需用具和麻醉机。 6.麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门汇报。
第二节 麻醉记录单记录方法
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1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。
2.记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3.术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。 4.麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5.麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6.术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录处理方法。
7.麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。 第三节 麻醉前注意事项
1.手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。
2.全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。
3.基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。
4.椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。 5.病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺）。
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6.监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操作。
7.严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。
8.气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。
9.凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。
10.凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。
第四节 基础麻醉 基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉方法创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。
【 适应症 】 1.小儿各种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手术等。
2.帮助小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。
3.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。 【 常用基础麻醉方法 】
氯胺酮基础麻醉。一般按4～6mg/kg体重肌肉注射，注射后3～5分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用最多的方法。遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为1～2mg／kg 26
体重，维持15分钟左右。对于手术时间长者，可加用安定或异丙酚辅助麻醉。
【 注意事项 】 1.术前常规禁食、禁饮6小时以上。 2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。
3.准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。
4.密切观察呼吸、血压及心率变化，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。
5.遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯|胺酮。 6.肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨神经部位。
第五节 静脉全身麻醉
【 分 类 】 将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括镇静药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。
【 基本原则 】
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1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。
3.应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。
4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。 5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。
6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。 【 氯胺酮麻醉 】
1.适应症： (1) 短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等；
(2) 某些小儿手术； (3) 用于烧伤清创换药； (4) 用作复合麻醉； (5) 单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药；
(6) 配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。 2.禁忌症：
(1) 严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者； (2) 心功能不全及主动脉瘤；
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(3) 颅内高压； (4) 对眼内压增高或内眼手术均不宜采用；
(5) 精神分裂症及癫痫病人；
(6) 甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。 3.用法：
(1) 用药标准：
1) 氯胺酮肌注为4～5mg/kg，1～5分钟起作用，维持15～30分钟。
2) 氯胺酮1～2mg/kg静注，15秒起作用，30秒神志消失，维持5～15分钟，追加量为首次量1/2～全量，可重复2～3次，总量最好不超过6mg/kg。
3) 0.1％氯胺酮静滴可维持麻醉，时间较长的手术宜复合用药，如安定、γ－羟基丁酸钠等。 (2) 可抑制呼吸，与注药速度亦可有关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。 (3) 氯胺酮用药后肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。
(4) 氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。 (5) 少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力降低，血压下降。 (6) 对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。 (7) 个别嗜酒患者耐量可增大，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。
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(8) 首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。
4.注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。
【 神经安定镇痛麻醉 】 1.适应症：
(1) 腹腔内手术需要全麻者；
(2) 胸内和心血管手术； (3) 老年人手术需要全麻者；
(4) 颅脑内、五官科手术病人需术中回答问话者；
(5) 严重烧伤的清创、切痂、植皮手术； (6) 心脏电转复及内窥镜检查；
(7) 局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药。 2.禁忌症：
(1) 婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采用； (2) 震颤麻痹（帕金森氏症）患者，氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加重； (3) 有癫痫史者慎用； (4) 严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人。 3.注意事项： (1) 芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行辅助或控制呼吸，术毕呼吸抑制常需用拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的发生；
(2) 防止发生体位性低血压；
(3) 芬太尼肌僵直发生率较高，需用肌松药才能改善；
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(4) 神经安定镇痛合剂配方：氟哌啶与芬太尼按50:1混合，称氟－芬合剂（Innovar），一单元内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。
【 异丙酚静脉麻醉 】
异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。
1.适应症：
(1)门诊小手术；
(2)麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强； (3)椎管内麻醉辅助用药； (4)特殊检查和治疗； (5)ICU病人镇静； (6)哮喘病人麻醉。
2.用法与剂量：
(1)单次静注：1.5～2mg/kg缓慢静注（30～45秒），1分钟后眼睑反射消失，4～5分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用；
(2) 静脉滴注：可按50μg/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减。
3.注意事项：
(1)本药无明显镇痛作用，常与笑气、芬太尼等复合用药；
(2)对呼吸、循环有一定的抑制作用； (3)可出现过敏反应；
(4)注射部位疼痛。 第六节 吸入全身麻醉
【 吸入麻醉药 】
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常用吸入麻醉药的理化性质
分子量 沸点℃ 蒸气压20℃ 血气 MAC 安氟醚 184.5 56.5 175mmHg ── 1.91 1.68 异氟醚 184.5 48.5 240mmHg ── 1.4 1.15 七氟醚 200 58.5 157mmHg ── 0.63 1.71 1.安氟醚（Enflurane） (1) 药理作用：
1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。
2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制作用。
3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2％病人可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。
4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。
5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。 (2) 适应症：
1）各部位、各种年龄的手术；
2）重症肌无力； 3）嗜铬细胞瘤。 (3) 禁忌症：
1）严重心、肝、肾疾病；
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2）癫痫病人；
3）颅内压过高病人。 (4) 使用方法： 1）低流量紧闭法；
2）半紧闭法：可并用氧化亚氮；
3）Bain回路：用于小儿。 (5) 注意事项： 1）因安氟醚呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸；
2）安氟醚有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量；
3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视为麻醉过深的表现；
4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%～4.5%，一般7～10分钟即可；应监测麻药浓度和临床指征；
5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%～3%；
6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量；
7）与心得安同用时血流动力学改变大于****麻醉； 8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深；
9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。
2.异氟醚（Isoflurane,Forane） (1) 药理作用：
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1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟醚的心血管安全范围要宽，异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醚使心率稍增快，但心律稳定。
2）呼吸系统：异氟醚抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应。
3）中枢神经系统：异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。
4）肌松作用：异氟醚可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟醚不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。
5）肝肾功能：对肝、肾无损害。
(2) 适应症：与安氟醚相似，但优于安氟醚； 1）老年人及冠心病病人； 2）癫痫病人； 3）颅内压增高病人；
4）肝肾有疾患的病人； 5）重症肌无力。 (3) 禁忌症：
1）因增加子宫出血，不适于产科手术。 2）有恶性高热家族史病人不应使用。 (4) 使用方法： 1）麻醉诱导：单纯异氟醚诱导时，可用3.5％的异氟醚5～10分钟；合用70％笑气时则可用2.2％异氟醚5～10分钟。
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2）麻醉维持期：异氟醚浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸入浓度，常用浓度为0.5%～1.5%。
3．七氟醚（Sevoflurane） (1) 药理作用： 1）循环系统：七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。七氟醚对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低。总之，七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。
2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。 3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛，但弱于安氟醚；七氟醚可增加颅内压，降低脑灌注压。 4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溴铵作用最强。
5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。
(2) 适应症：凡需全身麻醉病人皆可应用。
(3) 禁忌症：
1）1个月内施用吸入全麻，有肝损害病人；
2）本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者； 3）肾功差慎用。
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（4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－笑气面罩诱导插管后用高流量10～20分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可用面罩吸入法。七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，必要时可用钡石灰。
第八节 气管、支气管内插管术
【 适应症 】
1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。 3．需要肌松药的全麻手术。 4．低温及控制性降压。 5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。 6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
【 禁忌症】
呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。
【 插管前准备和注意事项 】
1.检查麻醉机及吸引装臵，呼吸回路是否完好。 2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。
3.血压、心电、SPO2连续监测。
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4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。 5.准备复苏器械和药物。 6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。
7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。 8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30～60s以内完成，最长不可超过60～120s。如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2～3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。
【 明视经口气管内插管 】 1.病人头部臵标准或修正位。 2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。 3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。 4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。 5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。 【 清醒经口明视插管 】 1.适应症：
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（1）插管可能困难，有误吸危险者；
（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）； （3）插管和安臵体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。
（4）病员情况差，不能耐受深麻醉者。
2.对病人做好解释工作，求得病人配合。 3.静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使病人维持自主呼吸。
充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。
4.作口腔明视插管（方法见前）。
【 明视经鼻气管内插管 】 1.适应症：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。 2.麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入或涂润滑剂于鼻腔内。 3.建立全麻或局部麻醉状态。
4.导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻孔至咽部。
5.左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。
【 盲探经鼻气管内插管 】
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1.适用于开口困难、无法臵入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。
2.较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。 3.导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。 4.若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID7～7.5mm，深度26～27cm。
【 纤维喉镜引导插管 】 1.借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难病人。 2.导管经口或鼻孔插入，达咽喉部，纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继续向前推进，寻找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜将导管推入气管，然后退出纤维喉镜。
3.纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行（清醒或浅麻醉下）。喉镜尖端进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。
【 双腔支气管内插管 】 1.适应症：
（1）适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量15 ml以上）、肺结核痰阳性及支气管胸膜瘘病人；
（2）应用胸腔镜行胸腔手术者；
（3）相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。
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2.检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰管匹配合适，备用管芯、钳夹。Carlens管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F
35、
37、
39、41四种型号。导管的小钩使导管位臵易于固定，但插入难度增加。Robershow塑料管没有小钩，插入较容易，但位臵不易固定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。 3.喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门，然后将导管旋转使小钩向上，进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。 4.确定导管位臵：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭一侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放臵正确，方能进行手术。如双腔导管位臵难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。 5.吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度，以免损伤支气管。 6.单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率－血氧饱合度及呼气末CO2监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度＞90％，单侧通气时间不宜超过1h。注意气道内压力变化，随时进行调整。
【 气管内导管拔管指征及注意事项 】
1.手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。
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2.呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。 3.呼吸频率：成人14～20次/分；通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无缺氧现象。 4.必要时测定VT、VE、SpO
2、PetCO2及血气。要求达到：SpO2 ＞95％（吸空气时）、PetCO2＞5.3kPa（40mmHg）、PaO2＞9.3kPa（70mmHg）（吸空气时）及PaCO24.6～6kPa（35～45mmHg）。
5.呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。 6.饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重病人以及呼吸道分泌物较多者，须完全清醒才能拔管。 7.拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。 8.拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。
9.拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后才能送回病房。
第九节 硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
连续硬膜外腔阻滞麻醉 硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外臵管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【 适应症】
主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联 41
合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【 禁忌症】
基本上与脊麻相同。
【 操作方法 】 1.穿刺间隙选择（见下表）
手 术 名 称 穿 刺 间 隙
颈部及上肢手术 C7~T1↑
胸部手术（乳房手术等） T4~5↑
胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T9~10↑
肾、输尿管及肠手术 T10~11↑
阑尾手术 T11~12↑
盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2~3↓或L2~3↑
阴道、下肢、肛门会阴手术 L2~3↓,L3~4↓
2.体位：同脊麻。 3.定位：
（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4~5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7~8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。 5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。 6.穿刺方法：
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（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
（3）穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留臵导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！ 7.注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量，直至达到手术要求。
【 剂量与浓度 】
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1.高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，常规应用动脉血氧饱合度监测。2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理盐水16ml加0.1％肾上腺素3～4滴，即为１％利多卡因和0.1％地卡因混合液，（一般利多卡因浓度超过1.5%）先给试验量4～5ml，以后按需追加，维持时间为1～1.5h，或给0.25％布吡卡因，给药方法同上，维持时间为1.5～2h。 2.中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸6～12之间，2%利多卡因20ml，1％地卡因４ml，加0.1％肾上腺素3～4滴，即为1.6％利多卡因及0.16％地卡因混合液，先给试验剂量4～5ml，以后按需追加，维持时间为1～1.5h，或给0.5%布吡卡因，给药方法同上，维持时间约为1～1.5h。 3.低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以下，剂量与浓度及给药方法同中位硬膜外阻滞。
【 并发症 】 1.全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳停止。
（1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml，（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。
（2）处理：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。 2.局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。
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3.低血压、呼吸影响和恶心呕吐：同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。
4.硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。 5.神经损伤：穿刺不当引起。病人当即诉放射性疼痛。术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访。应用营养神经药物，针炙和理疗等综合疗法。
骶管阻滞麻醉 【 适应症 】
肛门会阴手术，膀胱镜检查。
【 禁忌症 】
穿刺部位感染，骶骨畸形。
【 操作方法 】 1.体位：患者俯卧，髋下垫一枕以抬高臀部，两腿略分开，脚跟外旋，也可取侧卧位。 2.定位：两骶角之间，尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔，上有骶尾韧带覆盖。 3.穿刺方法：沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔，取7号针，骶裂孔中点作皮丘，左手拇指固定皮肤，右手持针，方向与皮肤呈45度，经皮肤、皮下组织，穿破骶尾韧带后有明显突破感，即 45
进入骶管，将针压平，方向改为15度，继续前行1～2cm，注入盐水无阻力，回抽无血及脑脊液即可注入试验剂量（不超过5ml），5分钟后无脊麻现象，骶骨尾部皮肤感觉明显减退，示针尖位臵恰当，将剩余麻醉药一次注入。
【 剂量浓度 】 2％利多卡因20ml，1％地卡因４ml，0.1％肾上腺素３滴混合，即为1.6％利多卡因、0.16％地卡因混合液共24ml，除试验量5ml外，其余剂量5～10分钟后一次缓慢注入。
【 注意事项 】
1.穿刺针不超过骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。
2.注药时左手掌按骶部，右手注药，注意有无皮肤隆起。
【 并发症 】
同低位硬膜外麻醉。 第十节 蛛网膜下腔阻滞麻醉
【 定 义 】
局麻药注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好肌肉松弛，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
【 种 类 】
1.高位腰麻：麻醉平面在T6以上，呼吸循环抑制明显。超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不用。
2.中位腰麻：麻醉平面在T6～T10之间，对呼吸循环有影响，很少用。
3.低位腰麻：麻醉平面在T10以下，对呼吸循环影响相对较少，适用于下腹和下肢手术。
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4.鞍麻：麻醉范围在肛门会阴区。
【 操作方法 】 1.体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。 2.定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙，穿刺点可选择腰3~4或腰2~3间隙。儿童选择腰3~4或腰4~5椎间。
【 穿刺方法 】 1.直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
2.侧入法：穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15度向中线方向刺入，其余操作同直入法。
【 局麻药剂量与浓度 】
目前最常用药物为布吡卡因：剂量8~12mg，最大量＜20mg，一般可0.5%~0.75%布吡卡因加10%葡萄糖2~3ml。
【 调节平面 】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，用细针从下肢向胸，腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部。
【 适应症和禁忌症 】
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1.适应症：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。 2.禁忌症：
（1）绝对禁忌症：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
（2）相对禁忌症：老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。
【 并发症及处理 】
1.低血压： （1）原因：
1）交感神经阻滞，血管扩张及血溶量相对不足。
2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。
（2）处理：
1）吸氧、加速补液。
2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。 3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～１mg静脉或肌肉注射，及应用其它镇静药等。 2.呼吸抑制：
（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。 3.恶心呕吐：
（1）原因：低血压，内脏牵拉。
（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射。
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4.腰麻后头痛：手术后1至3日发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。
（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。
（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧６h以上，手术前后纠正水电解质紊乱。
（3）处理：继续平卧休息，补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。
第十一节 颈丛、臂丛阻滞麻醉
颈丛神经阻滞 【 适应症 】
颈部手术，如甲状腺次全切除术等。但病变侵及气管，颈部巨大肿瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。
【 操作方法 】
1.体位：仰卧，头偏对侧； 2.定位：病人抬头，显露胸锁乳突肌，穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点，与颈外静脉交叉处（相当C4水平，平甲状软骨上缘）； 3.穿刺方法：取6.5号针，穿刺点处作皮丘，与皮肤垂直进针，在颈前筋膜前方寻找横突，此时病人有酸胀感，回抽无血也无脑脊液后缓慢注入局麻药。
【 局麻药浓度及剂量 】 1.2%利多卡因20ml及１％地卡因４ml，加生理盐水16ml，即为1％利多卡因和0.1％地卡因混合液，每侧8～12ml。在40ml 49
混合液中加入1：1000肾上腺素2滴（7号针），如遇甲亢、高血压、心动过速，心脏病患者则不加肾上腺素； 2.1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液或单纯用0.25%布比卡因，不加肾上腺素，剂量同上。
【 并发症 】 1.药液误入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滞，如误入蛛网膜下腔即刻呼吸心跳停止，意识消失，处理见全脊麻； 2.局麻药毒性反应：由于颈部血管丰富吸收过快或误入血管引起，症状及处理见局麻药毒性反应；
3.膈神经阻滞：双侧膈神经阻滞可致呼吸困难，应给予面罩供氧； 4.喉返神经阻滞：可致声嘶或轻度呼吸困难，短时间内可恢复；
5.Horher\'s综合征：星状神经节阻滞，出现同侧瞳孔缩小，眼睑下垂，面部血管扩张，鼻塞，皮肤干燥，短期内无需处理； 6.椎动脉损伤引起出血； 7.心动过速和血压升高：
（1）镇静和镇痛药：根据病情用安定、氟哌啶或哌替啶等；
（2）吸氧，对高血压患者局麻药中毒避免加肾上腺素；
（3）必要时用心律平、慢心律、美托洛尔或西地兰等。 臂丛神经阻滞 【 斜角肌间沟法 】 1.解剖： 臂丛神经由C5~T1脊神经前支组成，是支配上肢运动和感觉的混合神经。从椎间孔穿出后，在前、中斜角肌之间合并成上、中、下三干，其中上干由C5~6组成，中干由C7组成， 50
