公路路政管理
危及公路安全作业申请表
案号：漳（）路许字第号
漳州市公路路政管理分局印制
申请人承诺履行以下条款
一、申请人须提交正规施工技术方案等相关资料；
二、申请人须文明施工，采取必要措施保护公路路产，不得擅自污染、损坏、破坏许可范围以外的公路路产；
三、申请人施工时间应按许可期限进行；
四、申请人施工须设置明显施工标志，保证车辆、行人安全通行，如施工时发生人员伤亡等责任事故由申请人负全责；施工结束后，申请人应加强维护保养工作，如因该设施陈旧破损等原因发生人员伤亡等责任事故由申请人负责。
五、申请人须严格按照许可的文书修建设施，不得擅自改变批准结构及使用功能；申请人修筑设施应严格按设计规范修筑，否则发生损坏由申请人负责；
六、申请人施工结束后，应及时通知路政部门现场检查验收；
七、申请人施工现场应持有路政部门颁发的施工许可证，随时备查；
八、因公路改建、扩建或省市有关管理要求，申请人须无条件在规定期限内自行拆除，逾期不自行拆除的，路政部门有权强制拆除，拆除费用由申请人承担；
九、申请人违反以上规定，路政部门有权撤销许可。
十、在许可决定作出之日起3个月内，申请人尚未缴纳赔（补）偿费或未按许可的期限开始实施许可的事项，路政部门有权撤销许可。
申请人（签章）
年月日
附注：申请人须提交以下申请材料
1、申请书（申请作业的项目、原因、地点、与公路水沟距离）；
2、安全承诺书；
3、身份证明材料（个人申请——提供身份证复印件；单位申请——提供营业执照或法人登记证复印件）；
4、规划许可证或建设批文（较大工程项目）。
危及公路安全作业管理协议书
甲方：（以下简称甲方） 乙方：（以下简称乙方） 乙方因，需在道线K M至侧路公路边沟外缘米处申请。为维护路产路权，保障公路安全畅通，及今后公路改建、扩建、规划的顺利进行，根据《中华人民共和国公路法》、《福建省公路路政管理条例》等有关路政管理规定及乙方的申请，经甲方审查并会同公路工程技术人员现场勘查，并报上级部门批准同意，现就有关事项经双方协商一致达成协议如下：
一、甲方同意乙方在道线K+M至K+M 侧处距公路边沟外缘M处实施作业。
二、乙方在施工作业中必须注意施工安全和保障公路安全畅通，确保车辆、行人的交通安全，不得因施工作业造成交通阻塞、中断。施工现场路段两端必须设置规范明显的警示标志，因施工作业引发的一切事故由乙方自行承担责任，与甲方无关。
三、乙方不得超出甲方许可范围和项目作业。否则，甲方有权撤销许可，并予处罚。乙方在甲方许可范围项目内作业，结束后必须及时清理现场废弃物，防止污染、阻塞公路边沟，并及时通知甲方进行验收，验收不合格的，乙方应返工至验收合格止。
四、乙方施工作业过程中，如发现因施工作业原因可能造成危及公路、桥梁安全的，乙方应立即中止作业并及时通知甲方到现场勘查，待隐患消除并取得甲方同意后，方可继续施工作业。否则，由此造成的损失由乙方承担全部责任，甲方并将予处罚。
五、乙方申请作业应向甲方缴纳保证金人民币元,待施工作业结束后，经甲方现场验收合格后予以返还。乙方不及时清理现场的，甲方将代为清理，费用在乙方缴纳的保证金中抵扣，多还少补。
六、根据闽财综(1995)113号文件规定，乙方应向甲方缴纳“赔(补)偿费人民币元，乙方在取得甲方许可后，方可组织施工作业。
施工期限从年月日至年月日止。
七、今后如遇公路建设、管理、养护需要等原因，需停止施工作业或拆除有关作业设施的，乙方需无条件执行，由此产生费用及损失由乙方承担。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字起生效，其他未尽事宜按有关规定执行。
甲方：
代表：
代表：年日 乙方：月
