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典型事故案例剖析

发布时间:2020-03-03 19:14:02 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

典型事故案例剖析

案例一:

(一)事故经过

2003年8月14日12:30分,三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸,造成28个死亡,23道闭墙被摧毁,一座风桥被破坏。经分析:在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯,未按规定进行停电撤人,致使风流中瓦斯达爆炸界限,又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花,引起了瓦斯爆炸。

(二)事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”,没有控制排放瓦斯浓度,高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作,重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度,回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

(三)防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关,统一协调指挥,严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度,瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置,控制瓦斯排放浓度进行排放,杜绝“一风吹”。

案例二:

(一)事故经过

2004年4月27日6时10分,二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进,凌晨3时,副巷连起脚线和母线准备放第二炮,刚把正巷人员撤出,局部通风机突然停电,局部通风机停电3个多小时后仍未送电,背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线,二人终因长时间严重缺氧,窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒,自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位,放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线,通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理,消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道,严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二:

(一)事故经过

1994年6月9日四点班,二矿西四尺十三采区71305回风立眼处,三名工人准备到立眼上方维护顶板,清理活矸。当上至距茬岩5米处时,发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位,他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时,3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难,最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后,通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下,未和四点班通风员进行详细交接班,四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明,盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮,放炮后留有隐患时,必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二:

(一)事故经过

2004年11月24日2时20分,四矿回收区南下山8181二面,正常放炮生产,约1:50分左右,工作面前半部钻起157个眼,由背药工杨某把火药发给各段装药,炮眼全部装起后,由高某、陈某、杨某等连接小线,连起小线后准备放炮,由于机头处顶板不好,安排先放中部炮,后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线,高某回风撤人,罗某回风警戒,工作就绪后,杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处,放炮员张某交换牌签字后,2:20分,张某拧响了炮,炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤,停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线,准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够,未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮,放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用,及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨,实际年产量实6万吨。立井开拓,中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗,

2、作业中“三违“现象严重,无班前会、交接班制度,井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱,一贯使用煤面和煤块封堵炮孔,用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性,但井下没有防尘撒水设施,也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施,造成井下煤尘积存。

二、事故经过:

某年某月某日8时30分,井下突然停电后,使用柴油发电机供电,由于电力不足,采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时,当班人员共72人下井作业,南翼工作面打眼放第一炮后出煤,15时30分左右开启水泵,停南翼电,但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分,全矿来电,主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮,工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失:共死亡26人,伤10人。直接经济损失38万元。

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灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分,山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故,当时当班工人66人,30人自救升井生还, 其中 2 人事故发生后被救升井,其余 34人全部遇难, 直接经济损失 727 万元。 事故发生后 矿主未按法律规定及时上报, 而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告,更为恶劣的是,矿主、矿井管理人员等相继逃逸,给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业,安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里,核定生产能力9万吨/年,属低瓦斯矿井,批准其开采2#煤层,煤层有自然发火倾向,煤尘具有爆炸性竖井开拓,开采范围超出批准的矿界和层位,采用落后的巷道式采煤方法,以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月,共生产销售原煤 23 万吨,属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因:井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药,由于库内积水潮湿、通风不良,加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应,热量不断积聚导致炸药自燃,并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因:南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采,主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米, 与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米,擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产,层层转包,以包代管,超能力、超定员生产。安全管理混乱,未设立安全机构和配备专职安全员,未依法对工人进行安全培训,无下井人员考勤记录,没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱,图纸、资料不能反映井下真实情况,没有专职放炮员,井下爆破器材领用管理混乱,违规在井下使用非防爆机动三轮车,没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者:龚学坤 来源:本站原创 发布时间:2011年04月06日 点击数: 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日,是埠村煤矿发生瓦斯爆燃,烧伤7人事故10周年纪念日,为了使大家牢记事故教训,增强瓦斯员工作责任心,通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件,组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日,埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道,因施工人员安全意识淡薄,违章作业, 造成迎头瓦斯积聚,引起瓦斯爆燃烧伤人员事故,这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了,为了提高职工的安全意识,敲响安全警钟,牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件,对职工进行教育。课件内分三部份内容,一是,重温事故案例,让职工从案例中接受教训,明白道理,违章作业就是自杀。二是,岗位职责重要性,特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述,结合事故案例中一些工作人员失职,导致事故发生,来提醒大家干好自己本职工作,履行好自己的岗位职责。三是,利用视频画面,播放了一曲《等爱的人》,触动了全队干部职工心。歌曲播放完后,瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说:“这首歌曲太感人了,使我感受到安全对家庭的重要性,在平时工作中,严格按章作业,做到不安全不生产,决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日,使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价,为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天,这是全矿干部职工不懈奋斗结果,成果来之不易,我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点,没有终点,所以我们加倍努力,警示不忘,警钟长鸣,接受事故教训,为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日,房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时,承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石,打一根柱,又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后,张松和赵文贵来到南巷(约18时多点),赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带,自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻,扛到北巷口时,听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了,急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人,张松、安吉听到喊声后就住下走,赵文才看见只有张、安二人就问:“赵文贵哪去了”?二人回答说:“你走后不久,他就找你去丁,准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了,就和张、安一起往下走去找赵文责,当他们三人往下走了20多米时,看见赵文贵头朝下趴在斜坡上,三人急忙去拉赵文贵的胳膊,刚把赵拉起来,赵文才就感到浑身无力,头晕脑胀,就忙喊:“不好”,转身往上爬,刚爬几步就晕倒了,直到被石块碰破嘴唇清醒过来,才往上边喊:“救人”,在南巷上面工作的工人听到喊声后,通知队长、矿长和村干部,经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男,20岁,贵州人)、安吉(男,18岁,贵州人)、赵文贵(男,20岁,贵州人)救出,送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥,误入未封严的废巷,是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识,在末通风的情况下进入废巷,措施不当,是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统,局扇通风方法不合理,盲巷封闭不严密,是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育,工人不具备安全常识,缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿,待完善通风系统,经区劳动局、区煤炭工业公司验收,符合安全生产条件后,方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证,取消矿长资格,责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务,并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分,写出书面检查,并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件,完善通风系统,在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通,形成局部串联通风。

(二)完善机械通风,调整局扇位置,安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子,明确职责,严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿,有职工679人,年产煤150000吨,瓦斯含量为4.06%,属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日,矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产,风流不通,瓦斯积聚,本应先检查瓦斯,加强通风,排除有害气体,然后作业。但是该矿领导没有这样做,而是仓促组织生产。8日11时20分左右,当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时,由于电工带电作业,产生火花,引起瓦斯爆炸,当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着,在抢救中,由于没有组织指挥,造成混乱,工人自发冲下坑去抢救,又造成4人中毒死亡,50多人中毒,经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润,不顾工人的生命安全。

1980年以来,该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件,有的无人阅看,有的只阅不办,有的批给主管部门,但无具体实施措施,总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润,一再压缩成本,1979年产煤130000吨,提取利润200000元,1980年计划产煤150000吨,利润任务为470000元,不注重安全投入,这种“竭泽而渔”的做法,造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱,有章不循,违章指挥,违章作业,习以为常。

各坑口完全依靠自然通风,从进风到回风采用一条龙大串连,贯眼密闭极差,根本形不成通风系统,工作面处于微风和无风状态,造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸,动力线破口很多,从巷道到工作面全部使用白炽灯,甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器,而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程,工作面无作业规程,整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学,不依靠技术人员,瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式,凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用,采取重大生产技术措施不听取他们的意见,对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育,许多工人缺乏应有的煤矿安全知识,以致在抢险中,盲目蛮干,扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风,对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹,听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日,两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告,竟被束之高阁,一直不阅不办,因而使该矿安全上的隐患长期存在,越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某,长期以来对安全生产极不重视,违章指挥,冒险作业,任意调走瓦检员,在决定到六顺槽开采后,不检查瓦斯,不解决通风问题,不提出安全措施,对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某,不认真贯彻执行党的安全生产方针,对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下,恢复六顺槽生产不加过问,分管劳动人事工作,对在事故前任意调走瓦检员,不加纠正,对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分,留矿当工人。

3、县工业局副局长(主持全局工作)刘某某,分工在三交河煤矿蹲点,对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹,不去解决,对矿里的安全工作不闻不问,对地区开过的四次安全会议,他一次都不去参加,更没有认真贯彻,属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某,作为主管工业的领导,对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题,不调查,不解决。下级上报的报告不阅办,上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某,在主管工业期间,对煤矿安全生产很不重视。1—5月,对省、地关于安全生产方面的文件,只有阅批,没有具体检查落实,决定给予行政记过处分,免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口,停止计划外工程建设,集中人力、物力、财力,加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设,解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用,加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日,曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂,向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待:先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分,班长毛华节带领吴合文(小工)、吴克军(运输工)下井到达作业地点作业,其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头,吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00,吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场,然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时,发现煤斗中无煤,就进入煤掘工作面内察看,发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方,巷道全部堵塞,但未发现毛节华和吴合文,估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后,立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人,同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟,吴克军五人就赶到了塌方点,五人马上用扒煤工具进行抢救, 15分钟后,地面救援人员赶到事故地点,总计13人进行抢救。抢救约90分钟,塌方巷道被清通,随即送风进去抢救人员,发现二人躺在巷道中,同行的医生立即对其二人进行检查,发现二人还有体温,就马上组织对二人进行人工呼吸,但没有作用,就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院,经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

(一)事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩,比较破碎;18日掘进至60余米时,没有抬棚加固,支护质量不合格;19日因停电停班,20日也未进行及时维修,存在断裂支柱,加上顶板剪应力的作用,导致巷道垮塌;

2、导致事故扩大的原因:当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤,在巷道垮塌后,因缺氧窒息死亡。

(二)事故间接原因

1.现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况,没有及时督促作业人员整改,20日发现存在断柱只是交待进行维修,未跟踪落实整改情况。

2.安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员,但事实上存在一人管多职的现象,如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3.隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代,没有有效组织矿各部门进行安全大检查,没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4.制度不健全,煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5.安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患,对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然,对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训,以班前会、交班会等形式代替培训,没有组织作业人员认真学习作业规程,作业人员安全意识不强,自保意识差。

三、防范措施及建议

1.认真落实安全生产责任制,强化安全管理人员特别是安全员的责任,加强现场管理,及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况,尤其要重视顶板破碎处的支护质量,发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2.按要求配备数足安全管理人员,加大隐患排查力度。管理人员要专人专职,认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作,对长期存在的安全隐患要及时消除。

3.煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4.重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作,加强局部通风管理,严禁局部通风机打循环风。

5.加强职工安全教育和培训,以案说法,提高职工安全意识和职业技能,杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。 -云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分,云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故,造成32人死亡,35人受伤,直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业,2003年7月开始筹建,2004年3月,在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下,一号井和二号井同时违法违规开工建设;2005年12月,云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定,未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月~2006年10月,昌源煤矿原煤产量为45927.4吨,其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月,该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因:

矿井通风系统不合理,通风设施不合格,矿井漏风严重,放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限;因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏,造成芯线短路,产生火花,引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因:

一是昌源煤矿无视国家法律、法规,拒不执行停产指令,违规建设,非法生产。昌源煤矿二号井以包代管,特殊工种无证上岗;矿井无正规设计,采掘布置混乱;矿井漏风严重,串联通风,未安装瓦斯监测监控系统;井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知,明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿,且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井,却研究同意置换保留该矿,对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设,却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下,违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下,违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

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