关于省级公立医院收入管理情况的调研报告
为贯彻落实中央有关要求和《湖南省医药卫生体制改革2010年度重点工作安排》(湘政办[2010]105号)等文件精神，近期，我们会同厅社保处对14家省级公立医院以及长沙、株洲等地部分医院进行了问卷调查、走访和座谈，特别是对医院医疗收入管理情况进行了专题调研，并提出了相关政策建议，试图探索医院收入监管的有效途径，为顺利推进医改、出台相关政策提供重要参考。
一、省级公立医院的基本情况
近些年来，省级公立医院取得了长足的发展，为我省医疗卫生事业作出了很大的贡献。主要体现在以下几个方面：
一是医院规模不断壮大。随着人民群众对医疗卫生的需求越来越高，近年来省级公立医院发展很快，规模不断壮大。据统计，目前14家省级公立医院共有在职正式职工12565人，离退休职工 3704人；实际病床数为11531张，病床使用率为130.3%，年诊疗人数为6262288人次。
二是医院收入大幅增长。医院收入主要由三块组成，分别是医疗收入、药品收入、财政补助，其中医疗收入又由门诊医疗收入和住院医疗收入构成。2009年，14家省级公立医院的总收入为445317万元，其中财政补助20174万元(占医院总收入的4.5%)，医疗收入230829万元(占医院总收入的51.8%)，药品收入190991万元(占医院总收入的42.9%)，其他收入3142万元(占医疗总收入的0.8%)。2007年至2009年14家省级公立医院医疗收入分别为135805.77万元(不包括湘岳医院、结核病防治所)、188307.9万元、230828.9万元，平均每年增幅达40%以上。
三是医院国有资产快速扩张。总资产为687965.97万元，净资产为417680.63万元，总负债为269891.15万元，平均资产负债率为46.95%。根据调研分析，总体上省级公立医院国有资产增长较快，综合医院比专科医院发展更快，同时，由于这几年医院贷款建设，公立医院负债额也逐年增长，有进一步扩张之势。
二、公立医院收入管理中存在的问题
公立医院是公益性事业单位，其收入结构复杂，医院之间收入规模差距较大，医院内部收入分配也千差万别。公立医院在财务管理特别是收入管理方面已经暴露出诸多问题。从财政监管的角度来看，主要存在以下几个方面的问题。
(一)公立医院收入的资金属性亟待明确
早在二十世纪九十年代，省财政厅、省物价局联合发布的湘价费[1992]219号、湘价费[1997]71号文件中就明确规定医院收入属于事业性收费。但在2002年省物价局、省卫生厅发布的《湖南省医疗服务价格管理暂行办法》和《关于调整规范我省医疗服务价格的通知》文件中又宣布湘价费[1992]219号、湘价费[1997]71号文件于2002年10月15日起废止，当时并未就医院收入的属性问题予以明确说明。从卫生厅编制的部门预算看，2001年至2004年公立医院的医疗收入列为事业收入，2005年至2011年公立医院的医疗收入列为事业单位经营服务收入。目前从财政部制定的《政府收支分类科目》来看，在非税收入类中，卫生行政事业性收费项目里也没有医疗收入对应的收入项目。因此，公立医疗收入是否属于非税收入亟待明确。
(二)公立医院收入监管亟待加强
相对于一般事业单位，公立医院几乎垄断了所有的国有医疗资源，具有较强的创收能力，因而从经费供给上一般确定为财政差额拨款单位或财政定额补助单位，财政只负责对公立医院的职工(包括离退休职工)进行人员工资补助，而设备购置、基本建设等经费基本靠自创收入解决。2009年，我省财政对公立医院的财政补助仅为2亿元，只占公立医院总收入的4.5%。另一方面，以药补医的情况非常严重。2009年，14家省级公立医院药品收入为190991万元，占医院总收入的42.9%左右，其中15%为加成收入，共计28648.65万元。以药补医甚至以药养医现象严重，社会各界反响很大。但站在医院的角度来看，也是实属无奈之举。随着医院医疗成本不断增加，本来政府财政投入就不足，医院只好在药品加成收入上来弥补医疗收入的亏空。而政府对公立医院财政直接投入不多，医院主要靠自创收入维持正常运转，所以财政对医院收入的监管也觉得底气不足，一直没有把对公立医院收入的监管提上议事日程。
(三)公立医院内控机制亟待健全
目前，公立医院基本都是实行“以药补医、收入归己、自行支配”的财务管理模式。这种管理模式存在明显的弊端：一是医院的收入不上交，支出完全自行支配，易于滋生医疗腐败。二是对国有资产的变化情况，乃至公立医院基本建设的投入情况，政府往往无力干涉，造成盲目扩张，重复建设，医疗资源配置不均，国有资源浪费严重，形成新的地方财政风险。三是医院乱收费、乱检查、大处方、“过度治疗”、以药养医等短期行为频繁曝光，既损害了公立医院的形象，也有损政府形象。四是医院账户管理较为混乱，医院普遍设立5-7个银行账户，且多为支出账户。这些弊端，在很大程度上是由于对公立医院财务收支情况缺乏有力的监管所造成的。
(四)公立医院票据管理亟待规范
现行票据管理体系仍然存在票据使用不合法、不合规的现象，医疗票据管理“以票管收”的作用难以发挥。一是医疗机构类型复杂多样。出资方式包括国有企业改制、股份制、私人投资等形式。二是医疗票据管理不归口。据不完全统计，我省营利性医疗机构共有3333家，其中在税务部门购领医疗票据的有1400家，在财政部门购领医疗票据的有63家，另有1870家营利性医疗机构使用自制票据。同一类型的医疗机构既有在财政部门购领票据的也有在税务部门购领票据的，致使医疗票据管理不归口，造成了医疗票据管理上的漏洞。三是医疗票据管理制度不健全。目前国家没有专门的、系统的医疗票据管理规定，医疗票据管理模式不统一，各行其是的现象较为普遍。四是医疗票据的样式及使用范围不统一。由于各省财政和税务部门印制的医疗票据种类、样式、使用范围、防伪措施各不相同，医疗保险管理中心难以核实票据真伪，患者虚开医疗票据套取医保资金的案件时有发生，增加了医疗保险管理中心的工作难度，造成了医保资金结算的安全隐患。
三、全面规范公立医院收入管理的必要性和重要性
切实规范和加强医院收入管理，既是落实中央有关医改精神的必然要求，也是促进部门预算改革的重要基础，更是加强党风廉政建设、优化医疗资源、降低医疗成本、调节收入分配、防止国有资产流失的客观需要。
(一)规范医院收入管理是促进内控机制健全的重要前提
当前，医院生存与发展的内外环境正在发生着深刻的变化，医院由于其自身资金、技术、规模、人员等方面的限制，以及旧的管理体制及管理模式弊端的制约，在市场化进程中日益暴露出其管理的弱点，特别是内部控制存在重大缺陷，内控制度不健全，管理者对内控的重要性认识不足，无章可循和有章不循的现象较为普遍。而医院的收入中业务收入占主导地位，业务收入的实现过程涉及人员比较广泛，除财务部门的人员和门诊收费及住院结算人员外，还包括挂号人员、医务人员、医保人员、患者。大部分为现金交易，且具有流量大、流动性强、经手人多和内容复杂的特点，在医院组织收入过程中，极易发生乱收费、贪污、私自收费等行为。再加上审查制度不健全，造成国有资产大量流失。医院收支失控还引起连锁反映，如药价虚高、看病成本剧增、负债率攀升、收入分配不公等等。因此，建立健全医院内控机制，对于保证收入合法、安全、完整和支出科学、合理、规范，提高医院社会、经济效益，促进医院健康发展具有着重要的意义和作用。
(二)规范医院收入管理是推进医改顺利实施的必然要求
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革意见》要求，要进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监督和运行监督，完善政府对公共医院的投入机制，要加大政府对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政府性亏损补贴等方面的投入。公立医院是国家投资兴办的、带有公益性的事业单位，而在现行体制下，公立医院已经由完全的公益性转为部分以营利为目的，且趋利性越来越强。这种状况如果不改变，继续下去所产生的后果将是非常严重的。公立医院的财政投入机制和收入监管机制应是相辅相成、有机统一的，不能只讲财政投入，不讲收入监管。既要维护医院的公益性，又要调动医院的积极性。因而规范和加强医院收入监管，摸清医院底子，也是为今后增加财政投入、深化部门预算改革、确保医改顺利实施做好基础性工作。
(三)规范医院收入管理是关乎民生的现实需要
“看病难、看病贵”问题能否破题?不仅关系到每个人、每个家庭的生存与发展，更关系到社会主义经济建设成果的保障与和谐社会建设的成败。中央对医改高度重视， 根本原因在于医改关乎经济增长,关乎社会民生,关乎政权巩固的政治问题。当前，医疗、教育、房价是群众深恶痛绝的“新三座大山”，尤以医疗为首。如医改成功实施，通过完善医疗制度,能够缓解“看病难、看病贵”,阻止城镇贫困居民与大部分农村居民因病返贫、因病致贫的势头,减少医患纠纷,遏制医患冲突,杜绝假药的泛滥,防止医疗机构的趋利现象,树立良好的社会风气。这样可以推动经济增长,解决民生问题，缓和社会矛盾,维护政治稳定，增强政权凝聚力,巩固政治合法性。从政治层面上看,医改本质上是一场自上而下发动的,旨在促进经济增长、解决民生问题,最终维护政权巩固的革命。而规范医院收入管理，促进医疗改革，是环环相扣的，要站在政治高度来解决好这个问题。
四、进一步规范和加强公立医院收入管理的建议
规范和加强公立医院收入管理势在必行。通过数月调查研究，我们对进一步规范和加强公立医院收入管理提出如下建议：
(一)统一思想认识，将公立医院收入纳入财政监管范畴
党的十七大报告提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入。”明确了公益性是公立医院的本质属性，要求公立医院应以全社会老百姓为服务对象，通过提高医疗服务水平，降低医疗服务成本，实现社会公共利益的最大化。近些年，中央和地方财政虽然直接投入医院等供方的资金不多，但投入城镇居民医保、新农合等需方的资金不断增加。2009年各级财政共安排新农合补助38.43亿元，其中中央财政19.7亿元、省财政11.8亿元、市县财政6.9亿元，间接为医院收入的大幅增长提供了原动力，但医院收入的增长并没有促进医院公益性的彰显。公立医院是利用国有资产资源向公众提供特定的公共服务，是政府提供的公共服务，不应按经营服务性收入而论。实际上公立医院一直在使用财政部门统一印制的财政票据，从“以票管收、以票控费”的角度来看，公立医院的医疗收入也应属于非税收入管理范畴。因此，建议省政府发文明确公立医院医疗收入纳入财政监管，同时建议财政部制定的《政府收支分类科目》在非税收入类中加挂医疗收入对应的收入项目。
(二)加大财政投入，确保医改实施后医院能正常运转
目前，医院最担心的是医改全面实施后，药品加成收入取消，医院收入由以前的三个渠道变成了财政补助和医疗收入两个渠道，这块资金缺口该如何填补?按我省14家省级公立医院2009年的收支状况，取消药品加成收入后，年收入将减少近3亿元，如果财政不能及时补上，医院将无法正常运转。一方面，财政对公立医院的直接投入有限，公立医院只能依靠自身力量，通过自行筹集资金来解决资金严重不足的问题；另一方面，医患矛盾不断升级，医疗腐败现象依然存在，人民群众对医院的不满时有发生。为促使公立医院的公益性回归，满足老百姓对医疗卫生服务日益增长的需求，增加对公立医院的财政投入亦是必然。但以我省现有的财政状况，很难给予公立医院以更大的直接投入，并且财政投入也只能起引导作用，而不能起主导作用。为配合医改，财政部门应把公立医院的收入管起来，再根据实际情况给予公立医院更大的财政投入，这既是对公立医院进行监督管理的重要手段，也为今后对公立医院财务加强管理奠定良好基础。
(三)创新监管机制，切实规范公立医院收入管理
根据公立医院财务管理现状，按照新颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》有关“严格医院收入监管”的要求，切实需要加强对公立医院的财政监督、审计监督和社会监督，形成监督合力。对公立医院日常财务情况要定期进行财务检查和审计，并且定期向社会公开，接受社会的监督，督促公立医院建立规范透明的财务管理制度，使公立医院财务管理逐渐纳入法制化、规范化的轨道。充分发挥卫生、药品监督、物价、审计等部门的监督职能，形成完整的监督体系，从财务收支、项目标准、药品价格、药品质量等全方面的予以监督。为防止医院收入财政监管后医院创收积极性下降的问题，要严格按照新的《医院财务制度》健全绩效评价机制，通过绩效评价对医院起到约束和激励作用。
(四)健全配套制度，完善公立医院收入内控机制
一要严格公立医院收支预算管理。按照新颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》有关规定，强化收支预算管理刚性，提高公立医院财务管理水平。二要加强公立医院票据管理。建议明确医疗票据的主管部门，统一医疗票据样式和管理制度，建立医疗票据年检制度，促使医疗机构进一步规范医疗票据管理，真正达到“以票管收”的目的。三要建立公立医院总会计师制度。在大中型医院建立总会计师制度，不仅可以向医院本身提供审慎的会计信息，在加强医院经济管理，提高医院经济效益，规范市场经济秩序等方面也起到积极的作用。四要加强公立医院国有资产管理。严格公立医院资产购(配)置、处置审批，健全医院资产效益评估考核体系，建立公立医院资产保值增值基金或征收国有资产占用费，由财政统筹管理，用于医院的再投入和资产维护。五要运用现代电子科技手段规范医院收支管理。实现非税收入征管系统、医保结算系统、物价监管系统与医院收费管理系统对接，在满足医院原有各项收费、统计、制表等功能和不影响患者正常缴费的前提下，达到财政、物价、审计等部门能实时查询、监控每笔挂号费、诊治费、床位费、化验费等各项医疗服务收入的效果，还可以严格控制各项医疗服务收费标准和各类药品价格，用现代电子信息化手段规范医院收费行为。
(五)坚持灵活多样，因地制宜规范公立医院收入监管
在对省级公立医院调研的同时，我们也对部分市、县、乡公立医院进行了辅助调研，以便比较分析。发现省、市公立医院效益较好，而对财政监管医院收入比较消极；县、乡公立医院效益较差，而对财政监管医院收入较为积极。由于全省经济社会发展水平不平衡，各地对公立医院收入的管理模式不一，经济欠发达的地方，财政不愿意为医院重新“背包袱”，而祁阳、望城等地方早就把部分公立医院的收入纳入了财政管理。鉴于此，建议按照全面部署、分步推进、区别对待、分类试点、因地制宜、逐步完善的原则，对条件成熟的地方可以把公立医院医疗收入纳入财政监管，暂不具备条件的地方可把公立医院部分收入纳入财政监管，也可以结合各地实际探索其他监管方式。
