医院管理及评审要点
长治市第二人民医院
副院长副主任医师耿泰山
一、医院评审的意义及目的：
“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建全医院管理制度,推进一级医院管理的科学化、规范化和标准化建设。
二、评审内容
三、检查方法（方式）：
1、听汇报。
2、看资料。 医学 教育网搜集整理
3、深入工作面实地考察，考核 医学 教育网搜集整理 。面对面指导，交流。
4、汇总评价，进行书面反馈。
四、重点检查内容及要求（1）：
1、依法执业，行为规范。
2、健全的医院规章制度和人员岗位责任制度。
3、严格基础医疗和护理的质量管理。
4、合理检查、合理用药、因病施治。
5、急诊科（室）抢救设备、药品、人员、能力建设。
四、重点检查内容及要求（2）：
7、科学合理用血。
8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
五、医院管理
1、依法执业
认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《执业医师法》、《护士管理办法》、以及《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《处方管理办法》等国家有关法律、法规。查阅《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。
严格执行《医疗机构管理条例》开展新科目应及时变更注册，按期校验。
2、认真制定和不断完善医院工作制度、各级各类人员岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。
诊疗、护理常规、技术操作规程参照省卫生厅组织编写的《医院管理相关法律法规汇编》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用技术操作规程与考核标准》、《护理技术操作规程》等建立完善有关规章制度。随机抽查各级各类人员（5-8人）对有关工作制度和岗位职责知晓程度和执行情况。
六、资料重点（1）：
（一）医疗方面的资料：
1、全院医务人员花名册；
2、全院医疗科室机构图；
3、全院病床分布表；
4、逐年医疗指标写成情况图表；
5、医疗工作报表；
6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单；
六、资料重点（2）：
（一）医疗方面的资料：
7、病危、死亡病例登记表以及重大突发事件院前抢救登记和总结材料；
8、医院3-5年业务发展规划全面工作内容；年度计划/总结.
六、资料重点（3）：
（二）上级指导基层方面的资料：
1、指导基层（社区,卫生所）的规划及实施办法；农民健康工程资料；
2、与上级医院业务技术合作的协议书；
3、同上级医院双向转诊的规定及转诊登记本；
4、指导社区、村卫生所的落实情况的登记和总结；
六、资料重点（4）：
（三）质量管理方面的资料：
1、质量管理工作计划；
2、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录；
3、医疗质量管理方案；
六、资料重点（5）：
（三）质量管理方面的资料：
6、医疗质量管理检查记录；
7、病历质量评分标准；
8、各种申请报告单评分标准；
9、病案检查、活动记录；
10、质量管理检查考核及奖惩制度；
七、组织管理（1）：
1、应有健全的、科学的管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。有各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。
管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需要，主要职能科室应设有院办室，人事、医疗、护理、病案统计、总务、保卫等有专兼职人员负责。
七、组织管理（2）：
考察分管院领导、职能科室主任及专（兼）职管理人员的管理办法知识、业务能力。
必备的管理组织（院务委员会、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理）可根据实际情况合并设置并有专（兼）职人员分管，各管理组织应有工作制度及定期活动记录，至少每季度一次。
七、组织管理（3）：
2、医院实行目标管理，应制定中、长发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年工作计划，季安排和完成计划的进度、措施、步骤和检查总结 。
七、组织管理（4）：
3、建立健全全院内外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
聘请适量社会监督员，并定期召开座谈会，征求改进工作意见。
七、组织管理（5）：
查阅院长接待工作日制度和记录（有事由、答复、落实、签字、时间）。
信访、参观访问登记完整准确，有专（兼）人负责。
查院领导深入科室（包括行政查房）、深入乡村（社区）有计划、有记录、有定期的综合分析及改进工作措施。
4、院长应熟悉乡镇卫生院（一级医院）的管理，应接受市（县）以上卫生行政部门举办的医院管理培训（含函授）并获得培训证书。
查看院领导的学历、专业、技术职称、管理培训及证书。
了解院领导对医院管理知识的掌握程度。
5、医院职工对院领导满意度调查达到85%。
方法：
发放满意度调查表调查。
八、人力资源管理（1）：
医院就配备与其功能、任务和规模相适主不的卫生技术人员及其他专业技术人员，人员配备要精简，提倡一专多能。符合《医疗机基本标准》，有完善的管理管理制度，充分调动人员积极性，不断提高人员素质。
八、人力资源管理（2）：
1、符合《医疗机构基本标准》护理人员就占卫生技术人员总数的40%，医师（士）与护理人员这比为1:1.5。护师以上人员占护理人员总数≥10%。
医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
八、人力资源管理（3）：
查阅人事部门近三年原始报表及有关资料，计算各类人员结构比例。
医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员未经国家资格认定，不得从事技术岗位。医院专业人员应具备相应的任职资格，不得超越注册执业范围执业。
八、人力资源管理（4）：
2、临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师。
听汇报。
查人员花名册，内容应包括各级各类人员学历（国家认定的）、专业培训、专业经历、技术职称等。
八、人力资源管理（5）：
3、卫生技术人员不低于全院职工总数的90%，护士配备应符合临床和社区护理的需求。
方法：
每床至少配备0.7名卫生技术人员；卫生技术人员不低于全院总数的90%。
护士配备有应符合临床和社区护理的需求。
八、人力资源管理（6）：
4、防保人员不低于卫生技术人员总数的15%。
方法：
查阅人事档案及人员花名册。
八、人力资源管理（7）：
5、严格执行岗前教育制度、岗位与职务聘任制。
方法：查岗前教育（含医德医风教育）制度、方案实施情况及有关资料、岗前教育达到100%，成绩合格率100%。
八、人力资源管理（8）：
6、有完善的管理制度和奖惩粉尘，有医院工作人员职责。
方法：查阅有关管理制度、《医院工作人员职现》和文件。
八、人力资源管理（9）：
7、建立专业技术人员梯队建设制度，有专业技术人员继续教育制度，并组织实施。
1.查阅各级各类在职人员培训计划及每年落实情况。
2.查阅在职人员培训经费使用情况。
3.人才培训措施及落实情况。
九、“三基”、“三严”培训与管理：
（1）要支持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）有训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风。
查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划和实施方案及考试考核资料。
九、“三基”、“三严”培训与管理：
查阅各级各类人员：三严“作风的实施方案及考核资料。
随机抽查10%、8%、5%初、中、高级职称的医护、技人员进行笔试（合格标准为70分合格率100%）、
提问和现场操作。查阅出院病历和现住院病历。
查阅全员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单。
九、“三基”、“三严”培训与管理：
（2）“三基”应当有全员参与，“三基”考核应从从达标。
（3）要把“三严“的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
（4）医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫技人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。
查阅行政、医疗、医技、护理、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。
随机抽查职能部门有关资料，各临床科室病历50-100份，了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门、每项工作、每个人“三严”落实情况。
查阅医院对急救技术的培训考核资料。
抽查急诊科、内、外、妇（产）、儿、五官、预防保健科1-2名医护人员现场（模拟）操作。
十、科室设置：
（一）临床科室：
医院科室设置应与其功能、任务、规模和社区实际需要相适应。
标准：
临床科室：应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定。
方法要点：
1.提供医院机构设置一览表，至少应设急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科门诊，预防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中医科。
2.实地察看工作运转情况及相应的设备。
（二）医技科室：
应符合《医疗机构基本标准》设置科室至少应设药房、化验室、X光室、心电图、B超室、治疗室、处置室、手术室、消毒供应室、信息统计室。
实地考察工作运转情况及最基本的诊疗设备见《医院管理相关法律法规汇编》
十一、质量安全管理（1）
1、质量安全管理组织及活动记录。
2、各项核心制度的建立（首诊负责制、三级医师查房制、危重症监护病房病人讨论制、术前讨论制、死亡讨论制、三查七对制、病历书写制）及工作实践中的落实情况。
3、各项应急预案的建立。
(1)科室经常发生的急危重症的应急预案：心脏骤停、术后大出血等。
(2) 在医疗过程中可能发生的其他情况：药物不良反应，输血不良反应。
(3)院内其他突发事件的应急预案：意外伤害一烫伤、停水停电、自然灾害、设备故障 。
4、病历质量管理。
十二、建立健全各项记录与登记
会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作量记录、危重病人抢救记录、医疗安全有关记录、医德医风记录、考勤记录等。
十三、培训记录包括：
1、住院医师规范化培训执行情况记录；
2、心肺复苏培训情况记录；
3、外出进修人员管理情况记录；
4、科室新技术.新业务.临床研究与准入讨论的记录 ；
5、科室人员培训进修考核记录、业务学习记录；
6、科室人员学习法律法规记录。
