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处方点评制度及实施细则
为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，制定本制度及实施细则。
处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。
实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。
一、点评依据
1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）
2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发„2011‟11号） 3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发„2010‟28号）
二、组织管理及点评的实施
1、医院处方点评工作由医务科、临床药学室共同组织实施。
2、合理用药处方点评由临床药学室负责具体实施处方、医嘱专项点评工作。
3、点评范围：全院门、急诊电子处方、在院病历、出院病历。
三、不合理处方：
包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
四、处方点评标准及细则 一）有下列情况之一的，判定为用药不规范处方
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
注：签名或签章式样改变应重新备案。
3.调剂药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
a适宜性审核内容包括：
规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
处方用药与临床诊断的相符性；
是否有重复给药现象；
是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
其它用药不适宜情况。
b处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
注：体质弱、体重轻的要求写明体重。 5.未使用药品规范名称开具处方的；
注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。 6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，必须明确、具体。
8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并有科主任或副主任医师以上的签名或签章。 9.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； a除特殊情况外，必须注明临床诊断；
b“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的。
10.单张门、急诊处方超过五种药品的；
对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并科主任或副主任医师以上签名或签章。
11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
特殊情况：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；
注：抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。 12.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
a 需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外患者，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》； b 病历中应当留存下列材料复印件：
二级以上医院开具的诊断证明；
患者身份证或者其他相关有效身份证明文件。 c 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；
d 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；
e 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；
f 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量； g 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；
h 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用
i 癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。
13.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。
14.未在病程记录中对药物的使用、变更、停止原因进行描述的。 病程记录中对治疗原则的调整原因及药物的使用、变更、停用的原因有记录。 二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方 1.适应证不适宜的；
处方开具药品的适应症、功能主治、作用与用途与临床诊断或病情不符。 2．遴选的药品不适宜的；
a选用的药物对特殊人群，以及肝、肾功能不全患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；
b 处方开具药品是特殊人群禁忌使用的； c 药品选择与患者性别、年龄不符； d 处方药品与患者疾病轻重程度不符； e 药品浓度和溶媒选择不适宜等 3．药品剂型或给药途径不适宜的；
a药品剂型不适宜：如滴眼剂开成滴耳剂等；
b给药途径不适宜：如注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射等。 4．无正当理由不首选国家基本药物的； 5．用法、用量不适宜的；
处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符： 6．联合用药不适宜的； 7．重复给药的；
a成分相同的药物或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用； b药理作用相同的药物重复使用； c同类药物，相同作用机制的药物合用。 8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；
a两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象； b药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
c联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。 9．其它用药不适宜情况的。
三）有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药；
a即无用药指征而开具处方使用药物的现象； b患者疾病无用药需求。 2.无正当理由开具高价药的； 处方用药应优先使用国家基本药物； 3.无正当理由超说明书用药的；
是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 a同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等； b不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。
五、点评结果的应用与持续改进
1、临床药学室对不合理处方定期公布，通报；同时对药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，并提出建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
2、临床药学室和医务科协同研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
六、监督管理
1、对开具不合理处方的医师，根据处方点评奖惩制度给予相应处罚。对一季度连续排在不合理处方数前两名的医师，采取批评教育、培训等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理。
2、调剂药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取批评教育、培训等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。
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年3月
