惠州市第一人民医院 处 方 点 评 细 则
为加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药、阳光用药，确保医疗安全，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》（卫生部 2007 年第 53 号令）以及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发„2010‟28 号），结合我院实际，制定本细则。
一、组织机构
（一）处方点评领导小组：为确保我院处方点评工作落到实处，成立“惠州市第一人民医院处方点评领导小组”。
组 长：祝晓芬 副组长：方永平、郭照华
组 员：黄军民、陈志辉、甘爱华、陈文滨、吴小妹
（二）处方点评专家组：由药剂科、医疗管理、微生物学、临床等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。
组 长：陈文滨
成 员：甘爱华、陈志辉、何伟锋、谭小颖、荆国杰、姚招琴、赵 萍、刘集鸿、马伟东、李欣影、赖玉莲、吴小妹、吴培钿
（三）处方点评工作小组：由药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
二、处方评价体系与职责
本院处方点评工作由医务部、质控部、药剂科、监察部共同完成。
医务部负责处方点评工作的组织及实施。每季度对质控部上报的问题处方进行审核，并将讨论结果交由监察部通报；对缺陷处方及不合理用药处方进行内部公示，向监察部提交对不合理用药责任人的处理意见。
质控部负责每季度组织处方点评专家组成员对药剂科每月上报的处方点评情况进行讨论。评定处方用药的合理性与规范性，评定结果以书面形式报至医务部。
药剂科按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发【2010】28号）的有关要求，负责处方点评的具体工作，每月将处方点评结果汇总后上报医务部、质控部。
监察部负责对处方点评工作进行监督检查，对医务部审核后的处方点评结果予以通报，对严重缺陷处方的责任人给予批评、诫勉谈话、通报批评、罚款甚至暂停处方权等处罚。
三、处方点评实施细则
（一）点评范围
我院所有具有处方权的医生所开具的门、急诊处方及住院医嘱。
（二）评价标准
1、评价形式：对处方格式、书写规范及用药合理性进行评价。
2、用药合理性的评价依据：药物临床应用指导原则（《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、（4）《抗菌药物临床应用指导原则》等）、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书。如遇文献资料与药品说明书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由医务部组织专家对超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本医疗机构中使用。
3、处方格式、书写规范的评价标准：《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》。
（三）处方评价的方法：
1、每月随机抽取每位医生5张门急诊处方进行点评，抽样率不低于1‰；处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。按照《处方点评工作表》（《医院处方点评管理规范（试行）》附件）中处方评价标准的各个项目，制成EXCEL表格，逐项点评。
有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
3 （4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）未按我院《麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品》管理办法开具特殊管理药品处方的；
（14）医师未按我院《抗菌药物临床应用实施细则》开具抗菌药物处方的；
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的； （2）遴选的药品不适宜的； （3）药品剂型或给药途径不适宜的；
4 （4）无正当理由不首选国家基本药物的； （5）用法、用量不适宜的； （6）联合用药不适宜的； （7）重复给药的；
（8）同时使用有配伍禁忌或者不良相互作用的2种及以上药物的；
（9）其它用药不适宜情况的。 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的； （3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用相同药物的。
2、对每月门急诊处方金额前10名的处方，抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药前强度前10名的药品在每月的处方点评中进行重点点评。
3、每周随机抽取1个病区的运行病历10份，对用药医嘱进行综合点评，重点点评抗菌药物、中成药及生物制剂应用情况，点评结果由专职临床药师负责登记。
4、每月对“0001”处方进行专项点评，抽取的处方数不低于50张，不足50张者全数点评。
（四）内部公示
5 每月对以下结果进行内部公示：
1、抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药使用数量排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商；
2、抗菌药物、中成药及专科用药使用数量前3位的科室和前3位的医生姓名、使用量；
3、国家基本药物目录品种使用比例；
4、医院及各科室药品收入比例；
5、抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例；
6、门诊和住院病人抗菌药物使用率；
7、门诊注射剂使用率；
8、门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例；
9、单张处方金额排名前10位中的不合理处方；
10、每月处方平均金额前10名的医生姓名及平均处方金额；
11、在同一处方中不合理应用超2种抗菌药物的处方；
12、“0001”处方的点评结果。
（五）结果反馈
1、每月处方点评结果由质控部以书面形式分别反馈给门诊部及相关病区。
2、每月内部公示的各项内容，由医务部负责收集、整理后通过公共发布资料库进行内部公示。
（六）超常预警
医务部每季度组织相关专家对连续3个月应用数量排序在前10
6 名及用药量增速过快的抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药处方进行讨论分析，对存在严重不合理应用的药物上报药事管理与治疗学委员会，由药事管理与治疗学委员会决定是否限制使用或暂停使用。
四、点评结果的应用与持续改进
1、药学部门会同医务部、质控部、院感部、监察部等根据处方点评结果，对医院在处方管理、药事管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
2、药剂科对不合理用药的处方或医嘱提出合理化建议。
3、医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
4、处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
五、处罚办法
1、对处方点评中有2张以上不合理处方的医师进行书面通知，限期整改。一年为一个考核周期，一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。出现下列情形之一的，取消其处方权：
7 ①被责令暂停执业； ②考核不合格离岗培训期间； ③被注销、吊销执业证书；
④不按照规定开具处方，造成严重后果的； ⑤不按照规定使用药品，造成严重后果的； ⑥因开具处方牟取私利。
2、每张不合理处方的责任医生（或责任科室）罚款200元。
3、每位医生的平均处方金额超出医院规定的平均处方金额参照惠州市第一人民医院《关于控制门诊处方金额实施暂行规定》予以处罚。
4、住院部科室药品比例超出规定的1%，扣罚当月奖金的3%，扣完为止。
5、对于未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。
本细则自下发之日起施行。
2011-7-14
