调查问券

相城区元和街道老人需求现状调查

调 查 员： 复 核 员： 调查时间： 年 月 日

1、若将为老人打扫卫生的时间固定（每月一次或两次），老人是否愿意？ A、是 B、否 C、无所谓

2、若老人每月自费20元，可进行2次打扫，每次打扫时间为2小时，老人是否愿意？

A、是 B、否 C、无所谓

3、若老人每月自费5元为手机求助终端充值，确保手机畅通，老人是否愿意？若愿意，有小礼品赠送。

A、是 B、否 C、无所谓

4、若老人每月自费10元为手机求助终端充值，确保手机畅通，老人是否愿意？若愿意，有小礼品赠送。

A、是 B、否 C、无所谓

5、若老人使用手机终端呼叫家政保洁服务，可多享受半个小时的服务，老人是否愿意？

A、是 B、否 C、无所谓

6、若老人使用手机终端呼叫家电维修服务，可享受优惠，老人是否愿意？ A、是 B、否 C、无所谓

7、老人是否需要长期家政保洁服务（自费），包括钟点工、住家保姆、月嫂等？ A、是 B、否 C、无所谓

8、老人希望举办 活动？（如理发活动等）

9、老人平时在家最需要 服务？（如洗衣、打扫、煮饭等）

10、老人能接受 价位的娱乐活动？（如交50元希望的活动、100元希望的活动，依次类推）

11、老人最需要的生活辅助用品 ？

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