中国农村养老问题的调查问卷
农村养老调查表
亲爱的爷爷（奶奶）：您好！ 首先请原谅我们对您的打扰。
为了关注农村养老问题，促进社会公平正义，破除城乡二元结构，推动新农村建设，逐步实现基本公共服务均等化；也为了我们能够更好的了解农村老人养老问题的缺陷，我们在广大农村开展了这项调查，希望得到您的帮助与支持。
本调查表不用填写姓名和工作单位，各种答案没有正确、错误之分。爷爷（奶奶），您只需要按照自己的实际情况填写即可。请您在百忙之中抽出一点时间来填写这份调查表。
感谢您的配合与支持，我们由衷祝福您健康长寿！
河南大学民生学院行政管理课题组
2011年6月11日
填表说明
1〃请在每个问题后的（ ）内填上符合自己情况的答案，或者在自己认为符合自己情况的选项上打上“√”。
2〃如果没有特殊说明每一个问题只能选择一个答案。 3〃填写问卷时请不要与他人商量。
个人信息
1.您所在 省、市（县、区）是（ ） 2.您的性别（ ） A.男 B.女 3.您的年龄（ ）
4.(此题未婚者和无孩子者不填) 请问您有几个孩子：____个 其中有几个和您住在一起：____个 5.您的婚姻状况（ ）
A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 E.其他 6.您的文化程度是 （ ）
A.小学以下 B.小学 C.初中 D.高中 E.高中以上 7.您目前主要从事的工作是（ ）
Ａ.普通工人 B.党政企事业单位负责人 C.党政企事业单位一般人员 D.各类专业技术人员
E.商业人员 F.服务业人员 G.个体经营人员 H.离退休人员 I.其他
家庭生活状况
8.你们家住在一起的有几口人：____口人 总共几代人：____代人
9.现在农村年轻力壮的人都外出打工，你们家也是这种情况吗？
Ａ.是
Ｂ.不是 10.您的生活来源是什么？
Ａ.子女供养 Ｂ.自己务农 C.外出务工 D.政府财政补贴 E.其他收入
11.你们家的年收入大约（
）元；其中多少用于养老：____元。
12.您的钱主要用于哪些方面（ ）（可多选）
Ａ.医疗保险
Ｂ.看病
Ｃ.买生活用品
Ｄ.为子女留着 Ｅ.其他 医疗方面
13.医疗问题是养老问题的一大难题，您觉得农村的医疗条件怎么样？
Ａ.很好，很满意 B.一般 C.还行，不太满意 D.不好，不满意
14.农村老人参加合作医疗保险的状况如何？
Ａ.几乎没有人参保 B.有部分人参保 C.几乎都参保
15.你们家的老人有没有参医疗保险？
Ａ.没有参保 B.参保
16.养老保险是老人有力保障之一，农村老人的入保状况怎样？ A.基本都入保了 B.很少人入保 C.没有人入保 17.您没有参加合作医疗的原因是
Ａ.经济负担重 Ｂ.身体健康没必要 Ｃ.不知有这回事 D.已经参加其他
18.您认为老人有没有必要参加合作医疗？ A.没必要 B.有必要
19.农村的卫生所医疗设施怎么样？
A.很好 B.不好，根本不去那里就诊 C.一般，没怎去过 20.卫生所收费情况怎样？ A.很贵，一般家庭负担不起 B.一般，可以负担
C.参加合作医疗，医院可以报销 D.不贵，一般家庭都能负担
21.农村老人在卫生所的就诊情况怎样？ A.大部分老人都去那里看病 B.老人很少去哪里看病 C.一般都不去
22.政府对于农村老人的就诊问题给予补贴了吗？ A.没有 B.有补贴
养老状况
23.您是否担心自己的养老问题？
Ａ.很担心
Ｂ.比较担心
Ｃ.不担心
24.家中老人的身体状况？
A.健康 B.一般 C.生病
25.您觉得照顾老人是自己专职好还是请专职保姆好？ Ａ.自己转职好
Ｂ.请专职保姆好
26.据个人所知，家中老人的经济来源都来自于那里？
A.儿女赡养费 B.儿女工资 C.养老保险 D.其他
27.您认为老年人的赡养由谁承担? Ａ.政府
B.父母所在单位或者所拥有的土地
休闲娱乐
28.您觉得农村老人的娱乐活动有哪些？
A.种花养草 B.打麻将 C.唱戏或歌 D.打牌下棋 E.看书看报 F.看电视 G.听广播 H.集聚晨练
29.您觉得农村老人的娱乐活动与城市老人是否有区别？
A.有，很多方面都不一样 B.没有，几乎相似
30.农村老人喜欢自己现在的生活方式吗？
A.喜欢 B.不喜欢
宗教信仰
31.农村老人有没有宗教信仰？ A.有 B.没有 32.农村老人信仰什么宗教？
A.佛教 B.伊斯兰教 C.基督教 D.道教
其他方面
33.生老病死是不可逆转的趋势，曾经为这个社会做出过贡献的老人们在其获得生存的能力逐渐失去时，你觉得谁应该向老人伸出援助之手，为其提供物质和精神的帮助呢？ A.社会各阶层 B.政府机关 C.不给于任何帮助 D.其他
34.您觉得农村的养老设施建设的怎么样？
A.很满意 B.一般，需要完善 C.根本没有养老设施 35.乡镇企业的退休老人有退休补助吗？
A.没有补助 B.有补助，但很少 C.有，很丰厚 36.您觉得农村老人的生活需要提高吗？ A.需要 B.不需要
37.您认为怎样帮助老人提高生活条件呢？
（ ）
