县中医医院
2016年医疗管理重点工作自查报告
县卫计委：
按照《内蒙古自治区卫计委关于对医疗管理重点工作进行综合督查的通知》文件要求，我院立即组织相关科室人员按照督查提纲进行了全面细致的自查，现将自查情况汇报如下：
一、
对口支援
1、我院对口支援镇卫生院，每周五派驻中级职称以上医生进行帮扶，技术指导25次、教学查房30次、病例讨论15例、培训人员60人次，接受进修人员6人次；
2、帮助受援卫生院培养业务骨干及科室带头人，提高了医院管理水平及服务水平。
3、帮助受援医院开展中医适宜技术5项。
4、按照京蒙对口支援工作实施方案安排，呼伦贝尔市蒙中医医院对口支援我院，已签订对口支援协议，工作正在逐步开展中。
二、我院按照《实施进一步改善医疗服务行动计划实施方案》的要求，制定了年度工作计划及实施方案;按照医院制定的实施方案开展工作:
1、改善门诊服务，优化诊室布局，合理分布就诊科室及检查科室
2、保持环境整洁，严格禁烟，设置标示醒目。
3、为患者提供便民服务措施，比如轮椅、饮用水等。
4、节假日门诊不休息，满足患者就医需求
5、及时救治危重患者，先救治、后交费
6、改善患者住院条件，为患者提供整洁、安静、安全的环境
7、落实患者安全措施，执行核心制度。
三、我院已开展临床路径管理工作，实行临床路径的科室有7个，实施的病种有16种，路径管理使用纸质路径表单。
四、优质护理方面，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。
1.高度重视护理人力资源配置，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配置护士，优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措施，有机动护理人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。
2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护士根据层级负责病人，体现能级对应
五、重点专科方面
1、我院制定了重点专科建设发展计划，成立了重点专科建设指导委员会，院长任主任，分管院长任副主任，下设办公室在科教科
2、对重点专科政策资金优先投入，人员优先进修，设备优先购置；
3、针灸推拿科现已通过自治区级重点专科评审，打算申报国家级重点专科。
4、重点专科新技术通督平衡疗法治疗腰椎间盘突出症正申报国家专利。
5、重点专科建设以来，开展新技术、新项目5项，门诊就诊患者增加5%，住院患者增加8%。
六、医疗质量安全整改情况
1、健全了医疗质量及安全管理方案与考核标准，完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
2、加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
3、、存在问题：
某些医疗管理制度还有落实不够的地方。对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。抗菌药物的应用仍存在不合理的现象，外科围手术期预防用药不合理。住院病历书写中还存在病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，记流水帐等问题。
以上问题将对照《内蒙古自治区医疗机构质量安全检查实施方案（2014年版）》进一步持续改进。
七、加强限制临床应用医疗技术日常监管方面
1、建立了医疗技术临床应用管理制度，
2、按照手术分级要求，对医师进行手术授权，实施动态管理。
3、对拟开展的限制临床应用的医疗技术，对照国家及自治区下发的医疗技术管理规范进行自我对照及评估，对符合开展要求的医疗技术已经向上级卫生部门进行了备案。
八、药物临床使用管理方面
1、制定了抗菌药物品种、品规目录，对Ι类切口手术预防使用抗生素比例及微生物送检率制定了考核指标；
2、制定了辅助用药临床使用目录，建立了辅助用药分级使用管理制度，每月抽取门急诊处方30张，出院病历30份进行辅助用药专项处方点评，对不合理使用及越级使用的医生给予处罚。
3、一类精神药品管理方面，相关人员职责明确；贮存设施配备符合要求；有管理制度及记录；台帐记录和帐、物相符。
九、我院按照《医院感染管理规范》开展院感管理工作。
每年按照要求设立医院感染工作计划，按照计划开展具体工作：
1、每年定期开展两次医院感染培训；
2、每季度开展一次医院感染监测，包括环境物表、手卫生、器械、手术室空气等项目；
3、积极参与医院成立的医院安全质量管理小组工作，每日早上开展查房工作，对于科室的感控工作存在的不足之处进行现场办公现场解决；
4、对医疗废物进行专项管理，狠抓医疗废物与生活垃圾混装、分类错误等行为，绝对禁止医疗废物倒卖行为，并与保洁员签订责任状，具体责任到个人。
5、与护理部联合开展医护人员无菌操作督查工作，并建立处罚制度并有效执行。
6、积极推进手卫生工作开展，努力提高医务人员手卫生依从性。
7、普及医护人员紫外线灯使用知识，合理使用紫外线灯，做好环境物表消毒及病房终末消毒，并进行随时抽查。
8、随时抽查各个病区一次性用品及灭菌用品的有效期，禁止过期物品的出现，并对出现过期的物品采取从严从重的原则进行处罚，杜绝医疗安全隐患，提高医疗质量。
十、行风建设方面按照“九不准”要求严格执行。将“九不准”印发到每个科室，对于违反的医务人员在职称聘用等方面给予处罚。
2016年10月20日
