（一）诊断室工作制度
1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。 2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。
5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。
6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。
8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不
一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
10、病理报告的补充、更改管理：病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。通知临床医生的同时并在送检单上注明原因。病理报告发出后，如发现原则性问题时，第一时间以危急值的形式报告给临床医生，并在底单上注明通知医生的姓名及时间，并分析差错的原因及处理结果。（在危急值报告登记本上有记录）
11.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
12.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
（二）活体组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。 2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。
3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。 4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。
5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。
6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。
7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。
8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。
9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。
10.病理诊断报告需及时发出。
11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。
12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。 13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。
（三） 冷冻切片检查工作制度
1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。
2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。
3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。
4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。
5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。
6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。
7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。 8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。
9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒
（四）病理科技术室工作制度
1.病理技术人员应当具有相应的医学专业学历，并接受继续教育与技能培训。未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术工作。
2.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
3.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。
4.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。
5.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
6.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。
7.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。 8.严格执行云南省物价局的收费标准。
9.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。
10.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放
（五）特殊染色室工作制度
1.特殊染色技术员应经过专门培训与授权方可从事本岗位工作。 2各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。
3.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。
4.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。 5.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。
6.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。 7.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。 8.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。
9.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。
10.遇脱片等特殊情况需重新染色的。
11.每一批次特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相关的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
12.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。
（六）免疫组化室工作制度
1.免疫组化染色技术员应经过专门培训与授权方可从事本岗位工作。
2.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。
3.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。 4.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。
5.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。
6.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体目录》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。
7.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切出后2~3日完成染色。
8.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。
9.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。
10.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。
11.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。
12.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。
13.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。 14.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。
15.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。
16.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。 17.每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相关的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
18.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。
（七）薄层细胞室工作制度
1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周
一、周四上午。 2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。
3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。 4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。
5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。 6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。
7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。 8.每二周清洗一次仪器。
9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告。根据情况通知厂家。
（八）档案室管理工作制度
1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。 2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。 3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。 4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。
5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。
6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。
7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。 8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。 9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。 10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。
11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。 12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。 13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。
14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。
15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。
16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。 17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。
（九）取材室工作制度
1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。
2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材辅助台基本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。 4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。
5.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。
6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。
7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。
8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。 9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。
11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。 13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。
14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。
15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。
16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。 17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。
18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。
19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。
20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。 21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。 22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。
23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。
（十）病理科查对制度
1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。
2.取材前必须进行“双核双查双签”，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及核查标本来源、送检标本数是否相符。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。
3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。
4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。
5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。
6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。
7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。
（十一）病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。 3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。 4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。 6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。 7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。
9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
（十二）申请单和标本的验收、编号和登记
1、病理科进行细胞病理学检查（细胞学检查）申请单和标本的验收、编号和登记。病理科应有专人验收细胞病理学检查申请单和送检标本。
2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3、下列情况的申请单和标本不予接收。 ①申请单与相关标本未同时送达病理科。 ②申请单中填写的内容与送检标本不符合。 ③标本上无有关患者姓名、科室等标志。 ④申请单内填写的字迹潦草不清、漏填重要项目。 ⑤标本严重自溶、腐败、干涸等。 ⑥标本过小，不能或难以制做切片。
⑦其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
上述情况病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。
4、做细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科（或细胞病理学室）；病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
（十三）病理科安全管理制度
1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。
2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。
3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。
5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。
6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。 7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。
