病理科工作制度
一．病理科各岗位工作人员应恪尽职守，做好本职工作。
二．病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。
三．病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片，特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
四．妥善管理普通活体组织病理学检查的资料，术中快速活检病理学检查的资料及细胞病理学检查的资料，并严格执行各项资料的保存，查询，借用规定。
五．疑难病例严格执行三级会诊制度(既院内，院际，质控中心)。
六．病理科工作人员在进行工作流程时要做好自我防护，免受污染和伤害。
七．病理科工作人员每人使用的仪器，设备要负责保养，按使用规范操作，并定期保养，维护。
八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒试剂，药品。电器用品下班前要进行巡查，确保电源处于安全状态，做好防火，防爆等安全工作。
九．保持室内清洁，严格划分污染区和清洁区，对污染区要定期消杀。
病理会诊制度
病理学会诊是院际间的一种病理会诊形式，其目的是为了进一步确立诊断或解决疑难病例的确诊，使病员得以进行正确、及时的诊治。
一、病理学会诊的目的 1.因患者转院诊治需要，借用原有单位病理学资料于另一就诊单位病理医师进一步复阅确认诊断的正确性。
2.因疑难或罕见病例难以肯定诊断，主动请求其他医院有经验的病理学医师协助诊断。
3.因本单位技术条件有限，需外送其他就诊医院进行相关免疫化学、分子技术诊断等特殊技术检查的病例。
4.患者或家属方要求借用病理学资料请求上级医院或有经验的外院病理学医师会诊。
二、病理学会诊过程中应注意的事项
1.病理科应有专用的会诊登记本，详细登记会诊病人姓名、会诊片编号、原会诊单位意见及本科会诊结果等项目，以便查对。 2.病理科应指定有经验的诊断医师进行会诊。 3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。
4.会诊医师的诊断意见与原诊断意见相似或无原则性差别时，在书写会诊意见时应注意用词，尽量保持与原诊断一致。如确需有所变动应向病人口头说明，以避免因文字书写的差异而导致病人或家属的误解。
5.若科室诊断意见与原单位诊断意见有原则性的分歧时，应尽可能与原诊断单位的病理科取得联系，加强沟通。
病理科实验室设备检测、维护制度
1.实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。
2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。
4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。
5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。
6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。
7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。
8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。
9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。
10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。
11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。
12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。
13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。
14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。
病理科与临床沟通制度
为 了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思 考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：
一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：
（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；
（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；
（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；
（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；
（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；
（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；
（七）其他。
二、在该患者标本诊断需要：
（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；
（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；
（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；
（四）做特殊染色，需补交费；
（五）做免疫组化染色，需补交费；
（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；
（七）其他。
出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。
三、术中冷冻切片：
术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。
（一）适用范围
1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。
2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。
（二）慎用范围
1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
（三）不宜应用范围：
1、疑为恶性淋巴溜。
2、过小的标本（检材长径≤0.2cm）。
3、术前易于进行常规活检者。
4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。
5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。
6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。
7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。
（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。
（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。
（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。
四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。
病理科医疗废物管理制度
（一）分类收集工作制度
1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内 2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4.相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。
6.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 7.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
8.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
（二）医疗废物产生地工作制度
1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别 放置，严格管理。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
（三）医疗废物对外交接、登记制度
1.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。
2.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。
病理科消毒与核查制度
1.目的：
1.1确保病理工作的顺利完成；
1.2保护病理工作人员免受污染和伤害； 1.3防止环境污染。
2.范围：病理诊断部内部环境的控制和消毒。
3.职责：主班病理技术员负责对工作区的消毒和控制；病理质控组负责对消毒
情况的核查。
4.定义：
4.1污染区：包括标本取材室和TCT标本制片室等； 4.2相对清洁区：包括组织切片室、染色室等。 4.3清洁区：包括病理诊断室等。 5.流程说明： 5.1污染区：
5.1.1污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；封闭式高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。 5.1.2工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。
5.1.3每 天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内消毒30-60分钟；取材器械如手术剪、取材刀、镊子等应用新洁尔灭消毒液浸泡过夜。新洁尔灭溶液 的配法为取5%的新洁尔灭液一份，加水1000份，混合即可。取材的工作台也应用紫外线灯消毒。同时在《消毒记录表》中记录。 5.2相对清洁区和清洁区：应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。
5.3值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。
病理科安全防护制度
1、实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕， 脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾 桶中。
2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。
3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。
6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。
7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。
8、技术人员结束操作后应及时洗手。
9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。
11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。
12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。
