一、病理科建设与管理指南（试行）
二、病理科的工作范畴
三、病理科的设置及基本条件 (一) 病理科的设置 (二) 病理科人员的数量
(三) 病理医师和技术员的任职要求 (四) 病理科的用房
(五) 病理科必须的专业技术设备 (六) 专业参考图书
四、病理科规章制度
(一) 病理科工作制度?10 (二) 病理科人员准入制度 (三) 病理科员工健康管理制度 (四) 病理科消毒隔离及核查制度 (五) 病理科各级各类人员岗位职责?? (六) 病理科医师人才培养计划 (七) 病理科医师专业水平定期考核制度 (八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 (九) 病理科标本验收制度
(十) 不合格标本处理制度与程序 (十一) 病理科标本检查和取材制度?18 (十二) 病理科查对及工作交接制度???19 (十三) 病理科诊断工作制度及流程??19 (十四) 术中冷冻病理诊断工作制度及流程 (十五) 细胞学筛查与诊断制度与流程.21 (十六) 病理科免疫组化及特殊染色工作制度?? (十七) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22 (十八) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 (十九) 病理科危急值报告制度及流程?24 (二十) 病理科与临床科室沟通制度与流程? (二十一) (二十二) 临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??. (二十五) (二十六) (二十七) (二十八) (二十九) 病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度 病理科切片、涂片借阅制度 病理科工作量统计制度 病理科教学、科研管理制度 (三十) 病理科进修、实习人员管理制度 (三十一) (三十二) (三十三) (三十四) (三十五) (三十六) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 病理科设备管理制度 病理科设备使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度 (三十七) (三十八) (四十) 病理科实验室安全与环境保护 (四十一) (四十二) (四十三) (四十四) (四十五) (四十六) 病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 病理科质量与安全管理培训教育制度 病理科质量与安全控制指标 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 病理科差错事故登记制度 (四十九) 病理科意外事件处理与报告制度 (五十) 病理科紧急情况处理规程及应急预案 (五十一) (五十二) (五十三) (五十四) (五十五) 病理科火灾应急预案 病理标本处理意外紧急预案 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 病理科安全保卫制度 病理科服务承诺（便民措施）
五、病理科工作质量控制规程 (一) 标本采集、送检及固定要求? (二) 病理科申请单填写规范? (三) 病理科诊断规范62 (四) 病理科技术操作规范??69 (五) 病理科标本检查和取材操作常规? (六) 对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序?? (七) 细胞学诊断规范??? (八) 细胞学标本采集规范? (九) 病理科尸检操作规范?? (十) 参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序?? (十一) 尸体检验病理诊断报告 (十二) 特殊染色（组织化学染色）规范 (十三) 特殊染色技术员培训、授权的规定与程序 (十四) 特殊染色实验室操作规范和技术规程 (十五) 免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序 (十六) 免疫组织化学操作规范与程序 (十七) 本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程 (十八) 免疫组织化学染色和结果判读???106 (十九) 分子病理检测
(二十) 病理科室内质量控制 (二十一) (二十二) (二十三) 病理科室间质量评价 参加评价活动项目的目录/清单 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划 (二十四) 参加国家级间质量评价计划或能力验证计划
一、病理科建设与管理指南 卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知
卫办医政发〔2009〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行）
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章 执业条件
第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。
第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章 质量控制
第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。 第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。
第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇二：病理科各项规章制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。 6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。 8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度
1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。 3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。 4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。
2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
8、下列情况标本不予接受：
（1）申请单与标本未同时送达病理科。
（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。
（3）标本过小，不能或难以制作切片。
（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。
（三）冷冻切片
手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。 1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。 2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。 3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如b超、x线、ct等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。 4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。 5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。
6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。
7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。
8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。
（四）细胞学检查 1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。 2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。 3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。 4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。 5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。
三、病理科医疗安全细则 1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则 2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。篇三：病理科各项制度
第四篇 病理科各项制度
一、病理科总体工作制度
二、病理标本送检要求
三、诊断室工作制度
四、活体组织检查工作制度
五、病理科实验室规章制度
六、病理科技术室工作制度
七、特殊染色室工作制度
八、档案室管理工作制度
九、病理档案的借阅与查阅制度
十、借阅病理切片制度
十一、取材室工作制度
十二、病理科消毒隔离制度
十三、病理科查对制度
十
四、病理诊断复查、报告签发制度
十五、病理科会诊制度
十
六、病理诊断及制片质量考核制度
十七、病理科差错事故登记制度
十八、病理科安全管理制度
十九、病理科室工作量统计制度
二
十、病理科考勤制度
二十
一、病理科危急报告制度及应急工作预案
二十二、病理科质量管理小组的组成和职能
二十三、病理科年度总结和个人业务自传的规定
二十四、病理科医疗安全细则
二十五、病理科安全 保卫工作制度
二十六、病理科加班管理制度
二十七、病理科仪器的使用和保养制度
二十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度
二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度
三
十、病理报告审核制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。 6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。 8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。 2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。 3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。 2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。 3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。 4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。 7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。 8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。
以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
（四）细胞学检查 1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。 2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。 3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。 4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。篇四：病理科规章制度
一、病理科建设与管理指南（试行）
二、病理科的工作范畴
三、病理科的设置及基本条件 (一) 病理科的设置 (二) 病理科人员的数量
(三) 病理医师和技术员的任职要求 (四) 病理科的用房
(五) 病理科必须的专业技术设备 (六) 专业参考图书
四、病理科规章制度
(一) 病理科工作制度?10 (二) 病理科人员准入制度 (三) 病理科员工健康管理制度 (四) 病理科消毒隔离及核查制度 (五) 病理科各级各类人员岗位职责?? (六) 病理科医师人才培养计划 (七) 病理科医师专业水平定期考核制度 (八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 (九) 病理科标本验收制度
(十) 不合格标本处理制度与程序 (十一) 病理科标本检查和取材制度?18 (十二) 病理科查对及工作交接制度???19 (十三) 病理科诊断工作制度及流程??19 (十四) 术中冷冻病理诊断工作制度及流程 (十五) 细胞学筛查与诊断制度与流程.21 (十六) 病理科免疫组化及特殊染色工作制度?? (十七) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22 (十八) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 (十九) 病理科危急值报告制度及流程?24 (二十) 病理科与临床科室沟通制度与流程? (二十一) (二十二) 临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??. (二十五) (二十六) (二十七) (二十八) (二十九) 病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度 病理科切片、涂片借阅制度 病理科工作量统计制度 病理科教学、科研管理制度 (三十) 病理科进修、实习人员管理制度 (三十一) (三十二) (三十三) (三十四) (三十五) (三十六) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 病理科设备管理制度 病理科设备使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度 (三十七) (三十八) (三十九) 病理科医疗废物管理制度及处置流程???44 病理科废弃有害液体统一回收制度与程序?45 病理科保密制度 (四十) 病理科实验室安全与环境保护 (四十一) (四十二) (四十三) (四十四) (四十五) (四十六) 病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 病理科质量与安全管理培训教育制度 病理科质量与安全控制指标 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 病理科差错事故登记制度 (四十九) 病理科意外事件处理与报告制度 (五十) 病理科紧急情况处理规程及应急预案 (五十一) (五十二) (五十三) (五十四) (五十五) 病理科火灾应急预案 病理标本处理意外紧急预案 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 病理科安全保卫制度 病理科服务承诺（便民措施）
五、病理科工作质量控制规程 (一) 标本采集、送检及固定要求? (二) 病理科申请单填写规范? (三) 病理科诊断规范62 (四) 病理科技术操作规范??69 (五) 病理科标本检查和取材操作常规? (六) 对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序?? (七) 细胞学诊断规范??? (八) 细胞学标本采集规范? (九) 病理科尸检操作规范?? (十) 参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序?? (十一) 尸体检验病理诊断报告 (十二) 特殊染色（组织化学染色）规范 (十三) 特殊染色技术员培训、授权的规定与程序 (十四) 特殊染色实验室操作规范和技术规程 (十五) 免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序 (十六) 免疫组织化学操作规范与程序 (十七) 本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程 (十八) 免疫组织化学染色和结果判读???106 (十九) 分子病理检测
(二十) 病理科室内质量控制 (二十一) (二十二) (二十三) 病理科室间质量评价 参加评价活动项目的目录/清单 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划 (二十四) 参加国家级间质量评价计划或能力验证计划
一、病理科建设与管理指南 卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知
卫办医政发〔2009〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。
二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行）
第一章 总则
第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章 执业条件
第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。 第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章 质量控制
第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。
第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。 第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇五：病理科规章制度
病理科规章制度汇编
一、病理科总体工作制度
二、病理标本送检要求
三、诊断室工作制度
四、活体组织检查工作制度
五、冷冻切片检查工作制度
六、尸体解剖检查工作制度
七、病理科实验室规章制度
八、病理科技术室工作制度
九、特殊染色室工作制度
十、免疫组化室工作制度
十一、薄层细胞室工作制度
十二、档案室管理工作制度
十三、病理档案的借阅与查阅制度
十四、借阅病理切片须知
十五、取材室工作制度
十六、病理科消毒隔离制度
十七、病理科查对制度
十
八、病理诊断复查、报告签发制度
十九、病理科会诊制度
二
十、病理诊断及制片质量考核制度
二十一、病理科差错事故登记制度
二十二、病理科安全管理制度
二十三、病理科科会制度
二十
四、病理科室工作量统计制度
二十五、病理科考勤制度
二十
六、病理科危急报告制度及应急工作预案
二十七、病理科质量管理小组的组成和职能
二十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定
二十九、病理科学术会议\\学术论文\\科研课题管理制度 三
十、病理科医疗安全细则
三十
一、病理科安全 保卫工作制度
三十
二、病理科加班管理制度
三十
三、病理科试剂采购与管理制度
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查
提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。 6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。 8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。 2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。 3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。 2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。 3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
