加强抗菌药物专项治理提高药物合理应用水平
—XX年XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报
根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《2011年湖南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作正逐步深入展开，抗菌药物临床应用管理工作逐步转入制度化、规范化的管理轨道。医院结合《2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表》中检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下。
一、目标明确，严密组织
为保证活动有效进行，医院成立了湘潭市抗菌药物临床应用管理小组，刘平院长亲自任组长，其它医院领导和职能科室负责人担任副组长和成员，管理小组下设办公室、质量评价小组、临床组、药学组、检验组等各职能组以确保整治活动的专业性和科学性。院长亲自主持，召开了多次会议，制定了《XXX医院院抗菌药物临床应用专项治理工作方案》、《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范》，明确抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关职能部门共同负责完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。医务科、药学部、感控科等科室负责全院抗菌药物处方、医嘱实施点评。医院纪检监察室负责对抗菌药物临床应用中的商业贿赂行为开展预防及调查。
二、深入调研，分解指标
严格控制抗菌药物品规数量指标。按照卫生部和湖南省制定的指标，根据《医院抗菌药物遴选方案》及药学部汇总分类表，从医院专家库中随机抽取25名专家进行封闭式选标。经专家反复讨论、论证，药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，严格按照要求确定了50个抗菌药物品种87个品规，构成《XXX医院抗菌药物采购目录》，同时报省卫生厅备案。医院严格按照抗菌药物品规数量指标从省药品集中采购中标目录中购进抗菌药物。目录外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。建立抗菌药物定期评估制度，对临床使用异常品种进行合理性评估，依据情况作出暂停、清退、替换等规定。
严格控制临床抗菌药物使用指标。医院根据以往抗菌药物使用调查情况及不同科室疾病特点，召开多次专家组会议，并与科主任进行交流，对各个科室的抗菌药物使用率进行任务分解，以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。同时相关部门对各个科室、个人和抗菌药物品种的使用情况进行了详细调查，抽查了感染科、呼吸科、骨科、普外二科、肝胆普外科、门急诊、内科、外科部分处方、医嘱以及I类切口手术的抗菌药物应用情况。2010年我院抗菌药物使用强度为82DDD。2011年
7、8月份门诊就诊使用抗菌药物百分率分别为22.34%、22.24%；住院患者使用抗菌药物百分率分别为63.73%、65.49%。抽查普外二科2011年6
月20份I类切口手术预防用抗菌药物百分率为88.8 %，术前0.5~2小时内给药百分率100%，预防用抗菌药物人均用药天数为3.5天，与2010年抽查结果（100%、91%、8.9天）相比，指标明显好转。介入治疗抗菌药物预防使用率40%。2011年5月份接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率内科58.33%、外科34.55%。医院多次对调查结果进行质量奖评，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。
三、技术支撑，有效监测
医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标，强大的技术支撑体系实现了对抗菌药物的有效监测。为了保证所有指标落实到位建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部、护理部等相关部门对抗菌药物处方、医嘱进行抽查和点评。医院感控科、感染专业医生、临床药师、微生物检验专业技术人员积极参与临床查房、会诊，对临床科室抗菌药物临床应用提供技术指导。利用医院现代信息化手段，实时动态监测临床抗菌药物应用情况，实现了全院及各个科室抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、科室和个人、各科室住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等信息的在线查询。静脉配置中心审方系统从很大程度上对抗菌药物的不合理使用进行有效拦截。根据抗菌药物分级管理目录，信息设置各级医生抗菌药物处方权限。医院按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。建立细菌耐药预警机制，感控科根据微生物检验室提供的资料，定期对病原菌的分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。
四、细化指标，奖罚分明
医院制定了抗菌药物临床应用异常情况、住院、门诊各科室抗菌药物使用率、临床抗菌药物不合理使用现象等评价指标，定期组织相关部门进行检查监督。
明确抗菌药物临床应用管理责任制。6月15日前，召开了由XX院长主持的《抗菌药物临床应用专项整治活动启动仪式》大会，会上院长与科主任、科主任与临床医生分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确各项抗菌药物合理应用控制指标，明确使用抗菌药物情况与科室考评及个人的各类考核、晋升、评优挂钩，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。
严格落实抗菌药物分级管理制度。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理目录，对非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物制定明确的临床应用审批程序；通过集中全员培训、印发《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范手册》以及通过院刊、药讯、板报等形式向医务人员及广大群众宣传合理应用抗菌药物政策法规及相关知识，提高临床合理应用抗菌药物水平。医院根据医生职称、考核成绩、结合个人临床使用抗菌药物情况授予相应级别的抗菌药物处方权。
落实抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由
的，取消其抗菌药物处方权。不按规定审核抗菌药物处方，或发现不合理用药、超常处方不作为的药师取消其抗菌药物调剂资格。
建立院内抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对科室和个人抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪的，送交有关部门依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，问题严重的，撤销科室主任行政职务。
四、存在问题及下一步工作计划
此次抗菌药物专项整顿活动中，我院反应迅速。但在执行过程中，为减少库存损失，经报省卫生厅批准，我院执行时间推迟了1个多月。与整治活动前相比较，我院抗菌药物临床应用的各项指标均有所好转，但对于“I类切口手术预防用抗菌药物使用率不超过30%”、“使用强度控制在40DDD以下”、“I类切口术后用药时间未控制在24小时内”等卫生部要求还存在较大差距。抗菌药物滥用的现象仍然存在，少数医生未按《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文严格使用抗菌药物，特别是I类切口预防使用抗菌药物问题。下一步我院将进一步强化措施，落实责任。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解
决。逐步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进和提高。
