XXX卫生局：根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足 XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：XXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名：XXX 性别：X年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX手机：XXXXXXXXXX申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——XXXXXXXXX口腔门诊。地址：XXXXXXXXXX，建筑面积XXX㎡。门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立举办。
二、XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。
三、投资总额XX万元。
四、附
1、设置XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告，
2、XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图
3、申请人XXX身份证复印件4，XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
7、选址报告以上申请请贵局审查批复申请人：XXXX
《某卫生局.doc》
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