卫生局2011年“医疗质量万里行”活动工
作总结
据自治区卫生厅《2011年“医疗质量万里行”活动方案》、《自治区卫生厅关于做好全区抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》及《自治区卫生厅关于开展2011年“质量万里行”和抗菌药物临床应用专项督察检查活动的通知》的精神，为推动我市“医疗质量万里行”活动的深入开展，结合创建平安医院活动，我局于2011年10月20日至23日，组织了相关专家，由局分管领导带队，依照《2011年“医疗质量万里行”活动方案》、抗菌药物临床应用专项整治活动方案和医院感染管理专项检查的重点内容进行了一次督导检查。现将有关情况总结如下：
一、主要成绩
（一）领导重视，精心组织实施。
各县（市、区）卫生局和各医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动的开展，认真贯彻上级卫生行政部门关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，成立领导小组，负责该项活动有序开展。突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持医院自查与行政督查相结合，与创建平安医院、“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动相结合，制定实施方案，积极推进“医疗质量万里行”活动的深入开展。
（二）认真贯彻落实各项医疗制度，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
1、重视核心制度贯彻落实，医务人员质量安全意识不断增强。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，依法执业行为更加规范。通过现场提问和查阅病历，首诊负责制、会诊制、交接班制度、术前讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论等核心制度落实较好。
2、落实患者安全目标，进一步完善了医疗事故防范预案和处理程序，逐步建立和执行医疗技术准入制度、患者身份识别制度、手术确认制度、手术分级管理制度及危急值报告制度等患者安全制度。对重点部门、重点环节采取有效措施对患者手术部位及术式进行核查，严格各类人员查对制度，避免医疗不良事件发生。
3、开展临床路径工作
4、强化服务意识，优化服务流程，改善就医环境。各医院均能加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程，同时，进一步转变服务理念，加强医院内涵建设，提高服务水平。各医院积极开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务，开展预约门诊服务。建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。
（三）护理管理工作进一步规范，护理质量不断提高。
1、护理管理组织建设和制度建设较完善，护理管理组织职责明确，工作开展扎实有序，各项护理措施落实。各医院近年招聘大批的护理人员充实临床一线，大部分医院定编床护比达到基本要求1:0.4。护士待遇均有提高，多家医院已经达到同工同酬。
2、护士的培训通过开展强化基础培训、加强专业核心能力培训和护士分层级培训等一系列培训活动进行，护理队伍整体素质有了明显提高。
3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。
（四）加强临床药事管理，促进临床合理用药。
1、医院均重视药事管理，重视医院药学发展和建设，重视合理用药，各项药事管理法规制度健全，医院药事管理委员会职责分明，活动、记录规范。
2、医院药剂科岗位工作制度齐全，管理规范。有贯彻《处方管理办法》的具体措施。“一品两规”的规定落到位。处方书写合格率较去年提高。多数医院开展了不合理用药和超常处方的专项点评和干预工作。
3、能按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应管理有关问题的通知》（„2009‟38号）要求，规范抗菌药物的使用和管理，并有效实施分级管理制度。吴忠市人民医院还将年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物进行使用分析，并对不合理处方进行通报，加大了抗菌药物使用管理力度。
4、切实落实麻醉药品和精神药品管理规定，各医院麻醉药品和精神药品“五专”管理到位。麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训规范，所抽查的麻醉药品、一类精神药品处方合格率较去年高，有效保证了特殊药品的规范使用。
5、各医院开展了以病人为中心的临床药学工作，能按照广东省卫生厅关于《推动医院临床药师工作建设》的有关规定，设置专职临床药师，建立了临床药师参与查房、会诊及药历书写制度。门诊药房设有用药咨询窗口，临床药师的职能得到了很好的发挥，也进一步推动了医院合理用药水平的提高。
（五）加强重点部门和重点环节管理，预防和控制医院感染。
1、各级医院都建立健全医院感染管理组织、制度、职责。吴忠市人民医院感染管理科做到独立设置，专职人员配备符合要求。大多数医院都能做到定期召开医院感染管理委员会会议。
2、大部分医院都开展医院感染病例监测和重点部门消毒灭菌效果和环境卫生学监测；少部分医院开展医院感染目标性监测、多重耐药菌监测、医院感染现患率调查和医院感染暴发病例的监测。
3、各级医院都能按要求每年对全院医务人员和新上岗人员进行培训和考核，培训有计划和总结。
4、各医院供应室均为达标建设，可重复使用手术器械基本上集中在消毒供应室统一清洗、打包、消毒灭菌。大多数医院血液透析室的建筑布局和工作流程符合要求，并经过卫生厅的审批准入。
（六）规范实验室管理，促进实验室生物安全和质量控制。 绝大部分单位都按《医疗机构临床实验室管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》的要求进一步强化了实验室生物安全意识，完善规范化管理，建立工作制度齐全和文件资料充实、具体，工作到位，各项工作记录，制度完整，积极申办二级生物试验室备案登记。大部分检查单位实验室明显位置有生物危险标识和生物安全实验室级别标志，成立了生物安全委员会，制定有实验室生物安全管理的工作制度，设置了安全管理部门，建立有生物安全管理制度及实验室活动情况和生物安全检查情况记录，医疗废物能按相关规定进行处置记录。
（七）加强安全生产责任制管理，保障医疗安全。多数医院安全生产责任制度健全，保障措施有利，安全生产实施了责任制，且有领导和安全管理部门的定期安全检查；安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好，责任到人，设施齐全，相关制度落实情况好；有应急救援预案，并进行了应急预案演练；有独立的安全保卫部门，人员配备合理，监控设备运转情况良好；消防设施完备。
二、存在问题
（一）部分医疗制度不健全，执行力度不够。部分医院没有建立紧急情况下口头医嘱制度与执行流程以及围手术期管理的规范和制度文件。核心制度中死亡病例讨论制度落实欠规范，病因分析不够深入、对诊疗过程存在不足和经验教训缺乏评判性分析，有少数病例未在规定时间内完成讨论。疑难病例、术前讨论原始记录过于简单，字迹潦草。交接班记录内容流于形式，未突出危重病人病情重点。对危急值报告的处理、分析显示不够。手术确认制度、手术分级制度、手术风险评估制度、会诊制度执行不到位。部分医院技术管理档案需进一步规范，医务人员对核心制度知晓程度不平衡。实施临床路径的病种数量较少。
（二）护理管理有等进一步加强。多数医院护理人员编制不足，医院实际床位与护士比达不到国家要求，危重患者及一级护理患者的基础护理力量更显薄弱。个别医院聘用制护士同工同酬待遇得不到贯彻落实，影响了护理队伍的稳定性。
（三）部分医院临床医生处方书写不够规范。手写处方仍存在书写潦草、前记和正文缺项等问题；个别处方仍出现使用商品名称、用药无剂型、用法用量不规范、处方用药超过5种、用药超剂量、处方用药与诊断不符等现象。Ⅰ类切口出现手术预防用抗菌药物、用药档次过高、术后预防用药时间不适宜、用药间隔时间不合理、药物选择不合理和总预防用药时间过长等问题。大部分别医院尚未设置专职临床药师，未能建立临床药师参与查房、会诊及药历书写制度。临床药师在临床药物治疗工作中未能发挥作用。
（四）部分医院医院感染管理制度、职责陈旧，未根据卫生部近几年颁布的相关法规、规范或技术标准等及时进行修改。个别医院医院感染管理科未独立设置，专职人员配备不够。一些医院未按《医院感染监测规范》的要求，开展相应的监测。
三、下一步工作建议
（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。
（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各市各单位要按照“医疗质量万里行”和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。
（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。
