邓茂成感染事件分析
邓茂成于5月因“膝关节滑膜炎”入住康复科治疗,进行基康复治疗与关节腔玻璃酸钠注射4次,住院20天患者症状基本缓解出院,出院10天后患者关节腔发生金黄色普通球菌感染,怀疑医院存在过错,于是向医务科投诉。科室召开会议讨论,总结如下:
针对邓茂成事件,认为
1、该患者在康复科住院期间未发生感染,无发热现象,体温正常。
2、患者出院后未到科室就诊
3、出院后10天左右发现膝关节红肿、疼痛。针对该事件科室应无责任。
4、老年患者,糖尿病史(病例未体现)
我科不存在责任,只是就目前我科院内感染存在的问题进行分析讨论,提出相应的整改措施,杜绝院内感染的发生。
原因分析: 患者方面:
1、老年男性,糖尿病史。
2、遵医行为差,关节腔注射后过渡活动以及穿刺点造成污染。
3、患者入院之前处于感染潜伏期。(本次住院未进行三大常规检查) 医护人员方面
4、医护人员对院感重视不够。
5、穿刺点消毒不严(未使用医用碘对穿刺部位进行消毒两次)
6、操作者未遵守无菌操作原则(未进行手卫生、未戴口罩) 管理方面
7、每月未进行空气检测。
8、对医护人员院感知识培训不够。
9、科主任,护士长督查力度不够。 整改措施;
1、患者住院详细询问病史,及时认真完成病例。必须完成患者常规检查。
2、加强对患者全身与局部的评估,对症治疗。
3、召开科室会议,科室医务人员对院内感染高度重视,强调防止院内感染的重要性与必要性。
4、有计划对医务人员进行院感知识的培训,人人掌握,并督导落实。
5、严格遵守无菌操作原则。
6、加强操作室空气消毒,并定期监测。
7、无菌物品一人一针一管。
8、科主任、护士长加强对医护人员的督促与指导,并严格考核,与绩效挂钩。
2015.10.13
《邓茂成事件.doc》
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