冀州市医院
2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制观念，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，体现持续改进医院感染管理质量。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案，具体内容如下。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进综合考核评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
（一）医院感染管理目标控制标准
1、医院感染发病率≤8%；医院感染漏报率≤20%。
2、一类切口手术部位感染率≤1.5%。
3、常规物品消毒灭菌合格率100%。
4、医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查实查率≥96%。
5、医务人员手卫生知识知晓率>100%；医务人员手卫生依从性≥60%（C级）≥70%（B级）≥95%（A级）； 医务人员洗手正确率≥95%。
6、使用中的消毒剂：细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
7、无菌器械保存液：必须无菌。
8、抗菌药物使用率：力争控制在60%以下。
9、住院患者使用抗菌药物前标本送检率达到30%；使用限制级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到80%；感染病例标本送检率：力争达到70%。
10、紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70μW/cm2，新购进灯管不低于90μW/cm2。
11、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品：必须无菌。
12、接触黏膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。
13、接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。
14、医院污水排放的消毒指标 粪大肠杆菌群≤900MPN/L。 肠道致病菌不得检出。 结核杆菌阴性。 消毒接触时间（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。 总余氯（mg/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。
15、各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准
空气消毒效果标准：
（1）洁净手术室遵循GB50333的标准。
（1）一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房中的细菌菌落总数≤4cfu/（15分钟.直径9cm平皿）。
（2）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房的细菌菌落总数≤4cfu/（5分钟.直径9cm平皿）。
物体表面：
（1）洁净手术室、一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、ICU、物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²。
（3）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²。
医护人员手：
（5）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。 （6）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。 以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院感染管理委员会---医院感染控制办公室----科室医院感染管理小组。
1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。
2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。
3、科室医院感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。
五、医院感染管理与持续改进工作内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾 病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
六、医院感染管理与持续改进管理工作方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每季度按院感质量持续改进考核表进行考核自查，将评价与整改记录于科室院感工作手册上，并针对存在问题提出改进措施。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理总结与反馈。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。将考核结果上报医疗质量管理与控制办公室，进行科室的综合质量考核，90分为合格标准分，每降低1分扣科室个人绩效每人10元。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会以及医疗质量管理与控制办公室定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估；针对存在的问题进行持续质量改进。
