州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》的通知
各县、市人民政府，州政府各部门：
现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年十月二十九日
第一条
为进一步完善我州城镇医疗保险制度，提高统筹层次，增强抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和湖北省医药卫生体制改革精神，结合我州实际，制定本办法。
第二条
实行城镇医疗保险州级统筹，州、县市两级经办，风险调剂，分步实施。全州范围内实行统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。
第三条
州级统筹坚持保障水平与经济社会发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条
城镇职工医疗保险全州统一设立基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。
本办法所称城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
本办法所称城镇职工大额医疗保险是指在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位缴费基数一定比例缴纳的医疗保险费。参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时，由大额医疗保险按规定支付其医疗费用。
本办法所称城镇职工补充医疗保险是指在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或者个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，以提高保障水平的补充性医疗保险。
第五条
行政机关、参照公务员管理的事业单位和事业单位财政全额拨款人员统一纳入补充医疗保险管理，其他单位或者个人自主选择参加补充医疗保险。
第六条
单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，个人以本人上年度工资总额为缴费基数。工资总额经社会保险稽核低于上年度全州在岗职工平均工资60%的，按照60%确定缴费基数；工资总额超过上年度全州在岗职工平均工资300%的，按照300%确定缴费基数。
第七条
单位按其缴费基数的6%为其职工缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
城镇职工大额医疗保险费和补充医疗保险费由用人单位缴纳。大额医疗保险缴费比例为单位缴费基数的1%，补充医疗保险缴费比例为职工个人缴费基数的3.5%。
第八条
财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工由同级财政按上年度单位在职职工工资总额的6%、1%分别拨付基本医疗保险费和大额医疗保险费。
财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工和退休（职）人员由同级财政按本人缴费基数的3.5%拨付公务员医疗补助，纳入补充医疗保险管理。
第九条
个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限。因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担。
当地建立城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作，按规定可作为连续工龄计算的年限，视同职工基本医疗保险缴费年限。
第十条
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数选择缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费或者补充医疗保险费。
第十一条
城镇居民医疗保险全州统一设立基本医疗保险和大额医疗保险两个保险层次。城镇居民基本医疗保险设立两个缴费档次，由城镇居民选择参保：
（一）第一档次个人缴费标准为上年度全州城镇居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的标准缴费；
（二）第二档次个人缴费标准为上年度全州城镇居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的标准缴费（未成年人按每人每年20元的标准缴费，在校学生按学年缴费）。
城镇居民大额医疗保险个人缴费标准按每人每年20元的标准缴费。
第十二条
城镇低保对象、重度残疾人按照第二档次缴费参保，费用由政府全额补助。
低收入家庭60周岁以上的老人按照第二档次缴费参保，个人每年缴纳80元，差额部分由财政补助。
第十三条
在职职工按本人缴费基数的3.2%计入个人账户，退休人员按本人缴费基数的3.8%计入个人账户，参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%计入个人账户。
医疗保险经办机构应当建立与参保人的对账制度，设立参保人个人账户网上查询平台，确保参保人的知情权益。
第十四条
个人缴费基数超过上年度全州在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本和补充医疗保险费的50%计入个人账户。
本办法实施前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（职）人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%计入个人账户。
第十五条
按当年筹集的城镇居民医疗保险费的15%建立居民门诊统筹基金。门诊定点医疗机构选择在本地二级及以下医疗机构，年度内个人自付门诊医疗费超过200元以上的部分，门诊统筹基金按50%的比例报销，年度最高支付限额200元。
第十六条
统一严重慢性疾病病种和支付限额，进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症精神病药物治疗等门诊支付水平。
第十七条
城镇参保人员年度内首次在三级医院住院起付标准为600元，二级医院起付标准为300元，一级医院起付标准为100元。二次以上住院起付标准为三级医院500元，二级医院200元,一级医院60元。城镇低保对象、重度残疾人在
一、二级医院住院免交起付标准规定的费用。
第十八条
城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为50万元，城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为11万元。
第十九条
城镇职工在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险执行统一的报销比例。政策范围内住院费用报销比例达到75%、参加补充医疗保险的，政策范围内报销比例提高到85%。
城镇居民选择第一档次缴费参保，在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用报销比例分别为80%、60%、50%；选择第二档次缴费参保，政策范围内住院费用报销比例分别为95%、75%、65%。
城镇低保对象、重度残疾人在惠民医院、社区卫生服务机构就诊，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内医疗费用的80%。
参保人员转外就诊、休假、探亲、外出务工和经医保经办机构登记长期异地居住期间，所发生的住院医疗费用，报销比例相应降低8%。
第二十条
当年度统筹基金结余超过征收额15%，累计结余超过当年统筹基金征收额60%的县市都应建立大额费用补偿制度。
第二十一条
全州执行统一的基金预决算制度，强化预决算对基金收支的约束作用，建立州级风险调剂金制度。由各县市按上年度医疗保险基金征缴收入预算数的5%上解，总额达到上年度全州基金支出预算数的30%后不再提取。
当年统筹基金出现赤字后且历年累计结余不足以支付时，由当地人力资源和社会保障部门与财政部门提出申请，经同级政府核准，报州人力资源和社会保障部门与财政部门审批后，由州级风险调剂金给予补助80%、地方财政补助20%。州人力资源和社会保障部门与财政部门应当加强对城镇医保州级风险调剂金的监管。
第二十二条
全州使用统一的医疗保险信息管理软件，建立州级医疗保险数据库。
第二十三条
医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构、定点药店就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式等签订《基本医疗保险服务合同》，约定双方的权利和义务，明确乙类药品、特殊检查、特殊治疗、目录外费用所占比例、大型检查阳性率等控制指标，保障参保人员的合法权利，有效控制医疗保险基金支付风险。
第二十四条
全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准、定点医疗机构与定点零售药店管理办法、费用结算办法。
定点医疗机构对住院参保患者使用目录内甲类药品占住院药品费用总额的比例不得低于50%，使用乙类药品不得超过40%，使用目录外药品不得超过10%。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，应当经患者本人或者其家属签字同意，且目录外费用不得超过住院医疗费用总额的10%；确需超过的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构年度住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。
第二十五条
参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药，医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。
第二十六条
全州执行统一规范的医疗保险经办管理和医疗保险关系转移接续办法，参保人员在全州范围内流动，缴费年限连续计算。
第二十七条
实行城镇医疗保险州级统筹后，城镇医疗保险的政策和管理办法由州统一制定，各县市不得另行制定或者调整。
第二十八条
财政、审计等部门应当加强对统筹基金收支情况的监督检查，并将检查情况向社会公示，确保基金安全，依法查处违法违规行为。
医疗保险经办机构应当定期编制医疗保险基金收支预算执行报告，加强医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统，合理控制费用支出增长。
第二十九条
本办法由州人民政府法制办公室负责解释。
第三十条
本办法自颁布之日起施行，有效期5年。
