关于印发《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》的通知_淮人社〔2015〕30号
淮人社〔2015〕30 号
各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：
为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
淮北市人力资源和社会保障局 淮北市财政局 淮北市卫生局
2015 年4 月15 日
（此件主动公开）
淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法
第一章 总则
第一条【目的及依据】为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70 号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3 号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31 号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条【基本原则】开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。
第三条【适用范围】本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。
第四条【基金总额控制】以医疗保险年度基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付总额。
第五条【预决算管理】总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构年度基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。
第六条【部门联动】加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。
第二章 预算编制与调整
第七条【预留基金】根据当年我市医疗保险基金支出总预算，预留调剂周转金（统筹基金预算的5%，用于支付预算指标调整、年终决算费用、新定点医疗机构指标增加）、预留异地急诊和异地安置人员医疗费用、转诊转院费用、门诊慢性病费用、普通门诊费用（城镇居民）、大病保险基金（城镇居民）后，剩余部分为本市范围内定点医疗机构年度可使用的住院统筹基金总额。
第八条【预算编制】定点医疗机构总额控制指标按以下三步进行分配：
1、【定点医疗机构分类】将有住院资格的定点医疗机构按等级分为三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级及未评定级别定点医疗机构管理。
2、【指标计算】每年3 月底之前，医保经办机构根据前三年各定点医疗机构医疗费用实际执行和当年统筹基金收支预算情况，编制预算方案。
各定点医疗机构预算总额控制指标＝初步计算额×基金支付能力系数各定点医疗机构年度住院基金总额控制指标不得超过上年度实际执行数的130%，高于的按130%计算（不含新增定点医疗机构）。
前三年度住院基金实际执行平均数＝前三年度住院基金实际执行数÷3定点不满三年的医疗机构实际执行平均数＝实际执行数÷结算月数×36 个月÷3调节系数＝（1+前三年同类定点医疗机构人头数增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构人次人头比增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构次均费用增长率）
调节系数不得高于1+统筹基金预算收入增长率，高于的按1+统筹基金预算收入增长率计算，低于的按实际计算。
初步计算额＝前三年度住院基金实际执行平均数×同类医院调节系数â.£基金支付能力系数＝定点医疗机构可使用的统筹基金总额÷初步计算总额。
基金支付能力系数大于1 时，按1 计算。
第九条【预算调整】医疗年度结束后，根据定点医疗机构费用发生情况对各定点医疗机构年初预算进行调整：
1、【对因出院人次增加的费用调整】对因出院人次增加导致基金发生额超预算指标的按实际出院人次增量、前三年同类定点医疗机构次均费用及当年同类定点医疗机构平均基金支付比例按以下方式计算：
人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率不超过同类定点医疗机构前三年平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例；
人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率高于前三年同类定点医疗机构平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例×30%； 计算结果根据基金收支情况，按比例调整。
2、【对违规行为调整】各定点医疗机构规范医疗行为，杜绝分解住院、挂床住院。当年人次人头比超过同类定点医疗机构前三年平均水平的，从年终决算金额中按超出比例扣减决算费用。
在日常检查和专项检查中查实的分解住院、挂床住院费用双倍扣减总额控制指标。定点医疗机构在一个医疗结算年度内因违规中止协议暂停提供服务满一个月的，总额控制指标双倍扣减，直至当年指标余额扣完为止，因人次增长增加的费用不予调整。
3、【对其它情况调整】因装修等原因暂停提供服务满一个月的，总额控制指标相应按月扣减。
第三章医疗费用月结算
第十条【费用审核】医疗保险经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行审核。
第十一条【按月拨付】医保经办机构将各定点医疗机构年度预算总额控制指标扣除5%的预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。
在月度结算指标范围内的部分，扣除违规费用后拨付；超出月度结算指标的部分，暂不拨付，到年终决算时按决算规定拨付。
每年年初预付定点医疗机构1个月住院统筹指标额的费用，年终清算。
第十二条【暂缓拨付】对于实际费用增长过快、超指标比
例较高的定点医疗机构，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付，避免发生年度后期总额指标用完后导致定点医疗机构强制性限制医保病人就医和医疗的状况。并将缓付情况及时告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施。
第十三条【新增定点医疗机构拨付】新增定点医疗机构住院费用总额控制指标按照同级别定点医疗机构前三年次均出院费用×当月出院人次×当月该院基本统筹报销比例予以拨付。
第四章年终决算
第十四条每年2 月底之前，医保经办机构根据基金收支情况为定点医疗机构进行上年度年终决算。
1、【结余决算】统筹基金实际发生额未超出预算总额的，按下列方法增加决算额：
在预算指标80%（含80%）—100%的部分，按50%增加决算额；
在预算指标60%（含60%）—80%的部分，按40%增加决算额；
在预算指标60%以下的部分，不增加决算额。
2、【超支决算】统筹基金实际发生额超出预算总额的，按下列方法增加决算额：
在预算指标100%-105%（含105%）以内的部分，按60%增加决算额；在预算指标105%～110%（含110%）的部分，按50%增加决算额；在预算指标110%～120%（含120%）的部分，按30%增加决算额。 精神类专科医院增加决算额的比例提高10%。在预算指标120%以上的部分，基金不予支付。
预留调剂周转金不足时，超出部分根据当年基金实际结余情况按比例支付。
3、【质量保证金决算】根据年度考核结果，返还或扣减预留质量保证金（年度考核办法另行制定）。
第五章预算、决算程序
第十五条制定总额控制预算指标分配方案、年终决算方案要按以下程序进行，促进定点医疗机构间公平竞争：
1、预算、决算方案确定前听取定点医疗机构代表意见，并按合理意见进行调整；
2、报请人力资源和社会保障局行政部门讨论决定；
3、向定点医疗机构公开年度基金收支预算和总额控制方案；
第六章附则
第十六条因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。
第十七条各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。
第十八条本办法由淮北市人力资源和社会保障局负责解释。
第十九条本办法从印发之日起执行。
新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则(修订)
