巩义市城镇职工医疗保险宣传材料
一、基金缴纳标准
（一）、基本医疗保险基金缴纳标准
1、用人单位缴费标准：
以上年度员工工资为基数，按7％缴纳。
2、个人缴费标准：
以上年度个人工资为基数，按2％缴纳。
（二）大病救助医疗保险基金缴纳标准
1、用人单位缴费标准：40元/年。
2、个人缴费标准：40元/年。
二、报销待遇
（一）个人账户待遇
个人按2％缴纳的部分全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，分年龄段按不同比例划入个人账户：其中：45岁及以上的在职员工，按个人年工资收入的1.5％划入个人账户；45岁以下的在职员工，按个人年工资收入的1％划入个人账户。个人可持医保卡到定点医疗机构进行门诊治疗，并可到医保定点药店购药。
（二）特殊检查、特殊治疗报销比例 在职职工报销30％,退休职工报销50％。
（三）住院报销待遇
参保职工发生符合规定的住院医疗费用，先由个人承担起付标准以下的费用。首次起付标准为 700元，起付标准按住院次数分次计算，每年住院达两次以上，从第二次起付标准依次递减30％，但最低不得低于50％。具体报销比例按住院医疗费数额及人员类别分段计算：
人员类别 0－5000（元） 5001一10000 10000以上 在 职 80％ 85％ 90％ 退 休 86％ 92％ 96％
在一个缴费年度内，基本医疗保险最高支付限额是28000元，大病救助医疗保险最高支付限额是150000元，每人每年最高可报销178000元。
三、住院审批手续的办理及报销办法：
参保职工需住院时，持入院证及医保卡，直接到市定点医疗机构住院处办理住院手续。病人住院过程中，先由个人垫付现金，出院时在医院医保收费处直接予以报销。
四、市外转诊管理办法：
凡因我市定点医疗机构技术水平和设备条件所限需转院的参保病人，由定点医疗机构主治医师，填写市外转诊申请表，科主任签字，医保科盖章，并到医保中心审批后，方可转诊。转诊所发生的医疗费用，先扣除个人自费部分，二级医院扣10％，三级医院扣20％，（二级为县、市级医院；三级为省级以上医院）扣除自费部分以外的医疗费经医保中心审核后，按规定报销。
五、慢性病管理办法：
慢性病病种及范围包括：慢性阻塞性肺病、高血压、冠心病等21种疾病。
审批手续：每年12月由慢性病患者到医保中心鉴审科领取《慢性病申请表》。同时，提供个人申请、单位公示证明、主治医师出具的诊断证明、各种与疾病相关的检查单、病历，办理建档、审批手续。经统一组织的体检、专家组鉴定审核、审批后，医保中心核发《慢性病诊疗手册》。参保病人可就近自主选择一个定点医疗机构固定门诊治疗。
六、大病救助医疗保险管理办法：
大病救助医疗保险是指我市参保职工当年患大病、重病时，由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额后而实行的救助性医疗保险。大病、重病是指各种肿瘤、人工关节、人工器官置换、器官移植，以及其他花费较高的特殊疾病。
符合大病救助医疗保险条件的参保职工所发生的医疗费用，应按转院的医疗机构等级先扣除个人自费部分，自费部分的比例为：二级医院 10％，三级医院20％，然后再按45岁以上（含45岁）的参保职工包括退休职工负担10％。45岁以下的职工负担15％的比例扣除后再按有关规定报销。
七、定点医疗机构
（一）市内定点医疗机构 市医院 中医院 二院 朝阳医院 阳光医院 小关卫生院 米河卫生院 桃园卫生院 回郭镇卫生院 夹津口卫生院 涉村卫生院 开普医院 骨科医院 大峪沟煤业集团医院 瑞康医院 五官科医院 恒星医院 妇幼保健院 武警医院 新中矿业股份有限公司职工医院
（二）外转定点医疗机构
市级医院：
郑州市一院 郑州市三院 郑州市中心医院（四院） 郑州市人民医院（五院） 郑州市六院 郑州市七院 郑州市妇幼保健院 弘大心血管医院 郑州市中医院 郑州市骨科医院 洛阳正骨医院 洛阳市荣康医院
省级医院：
郑大一附院 郑大三附院 郑州市153医院 河南省人民医院 河南省肿瘤医院 河南省胸科医院 河南省中医院 河南省中医一附院 河南省武警总医院 河南省精神病医院
国家级医院：
西京医院 北京阜外心血管医院 北京301医院 北京天坛医院 北京大学人民医院 北京协和医院
巩义市城镇职工生育保险宣传材料
一、基金缴纳标准
生育保险费由用人单位缴纳，标准为本单位上年度员工月工资总额的 1%。
二、生育保险卡的建立
女职工应在怀孕三个月内持医保卡、身份证（原件、复印件）、准生证（原件、复印件）、证明怀孕的B超单（原件、复印件）、一寸照片到医保中心办理生育保险卡。
三、报销待遇
（一）符合人口与计划生育政策规定且用人单位按时足额缴纳生育保险费的女职工生育发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：
1、产前检查：800元/例;
2、正常分娩：三类定点医疗机构2200元/例;二类及以下定点医疗机构2000元/例;
3、异常分娩(难产)：三类定点医疗机构2800元/例;二类及以下定点医疗机构2600元/例;剖宫产：三类定点医疗机构4500元/例;二类及以下定点医疗机构4300元/例;
4、剖宫产的同时做其他相关妇产科手术5000元/例，本条第三款规定的费用标准不再支付。
实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。
（二）用人单位按时足额缴纳生育保险费的职工，实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：
1、放置、取出宫腔内节育器(含检验费)：三类定点医疗机构150元/例;二类及以下定点医疗机构130元/例;
2、输精管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构1200元/例;二类及以下定点医疗机构1000元/例;
3、输卵管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构2600元/例;二类及以下定点医疗机构2400元/例;
4、输精(卵)管复通术(含检验费)：三类定点医疗机构4000元/例;二类及以下定点医疗机构3800元/例;
5、早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检查、检验费)：三类定点医疗机构300元/例(特殊情况除外);二类及以下定点医疗机构280元/例;
6、12周以上住院终止妊娠：三类定点医疗机构1000元/例;二类及以下定点医疗机构800元/例;
7、引产：三类定点医疗机构1500元/例;二类及以下定点医疗机构1300元/例。
实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。
（三）用人单位按时足额缴纳生育保险费的男职工，其无工作单位的配偶符合计划生育政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金标准为第一条规定数额的50%。
（四）女职工符合人口与计划生育政策规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：
1、妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。
2、妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。
3、妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴。
4、妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。生育津贴按日计发，日标准按照女职工本人月缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。
四、报销办法
出院后，持身份证、生育保险卡、出生医学证明（均为原件、复印件）、出院结算单、费用明细总单、诊断证明到医保中心审核报销。
人力资源部 2012年3月12日
