局管各单位，郑州、洛阳铁路办事处：
一、事故概况
2005年8 月 20 日 22 时 17 分，新乡机务段 SS4型 935 号机车、司机范学喜、随乘司机张玉锦，重联机车新乡机务段 SS4型 939 号、学习司机李彬；牵引 14605 次货物列车（编组 58 辆、总重 1294吨、计长 69.4）。该列车运行至侯月下行线盘古寺—磨滩间K198+975 处，与前方防止路外伤停车的 51491 次列车（新乡机务段 SS4型 97
4、973 两单机重联）发生追尾冲突，造成 14605 次本务机车 SS4935 号前台车脱轨。机车小破 2 台，无人员伤亡。经救援于 8 月 21 日 5 时 11 分开通线路，中断侯月下行线（电化区段）行车 6 小时 54 分，构成行车大事故。
二、事故救援
事故发生后，郑州局局长徐宜发带领安监室、机务处、车辆处、运输处、公安局等有关人员立即赶赴事故现场；局工会主席王俊吉、副局长李捍东从洛阳赶到现场，组织事故救援和事故调查。副局长王建军在调度所指挥事故救援工作。铁道部安监司行车安全处处长吴建中，主任监察宋桂玉，运输局基础部信号处副处长刘胜利也赶赴事故现场，组织事故调查。
路局列车调度员 23 时发布 27617 号命令，封锁盘古寺a磨滩下行线区间；22 时 55 分发布 24502 号令，出动洛阳救援列车；23 时 30 分，盘古寺开 58101 次救援单机进入区间进行救援；2时 46 分发布 27628 号命令，58105 次救援列车进入区间救援；2时 40 分，发布 27630 号接触网停电命令；3 时 30 分调度员发布27634 号接触网送电命令；5 时 11 分发布 27635 号开通盘古寺至磨滩下行区间命令。
三、事故调查情况
（一）事故现场勘察情况。勘察事故现场，追尾冲突事故地点在侯月下行线盘古寺至磨滩间 K198+964.4 处，列车冲突后造成牵引 14605 次列车的 SS4型 935 本务机车运行方向第
一、二轮对脱轨于列车运行方向线路右侧。脱轨后机车走行 21.9 米。
检查事故地点前后线路，事故地点前后 70 米范围内两股钢轨轨面均有因机车撒砂造成明显的砂层。在担当 51491 次列车的SS4974/973 两台机车停留位置，有堆砂现象。
（二）机务调查情况。
1．机车乘务员作业情况调查询问 51491 次值乘司机马继武：该机班于 8 月 20 日 19时 52 分在新乡南场牵引 14657 次。20 时 59 分到达月山直通场后，向侯马方向开单机 51491 次。盘古寺 22 时 04 分通过，运行至K199+208 处，司机发现有一中年男子在道心行走，鸣笛无效，使用紧急制动，机车于 22 时 10 分停于 K198+905 处。停车后司机怀疑碰挂行人，在通知随乘司机白雪峰后，与学习司机李彬一同向后检查。未发现异常返回时，在与职守隧道的两名联防队员对话中，发现有列车开来，司机立即徒手显示停车信号，列车停车不及与停留单机发生冲突。
调查询问 14605 次机车值乘司机范学喜：21 时 18 分在月山直通场开 14605 次货物列车，编组 58 辆，总重 1294 吨，计长 69.4。22 时 11 分盘古寺车站通过，22 时 15 分越过显示绿灯的 2005 号通过信号机，在鱼水隧道口附近发现有人拦截列车，同时看到隧道内有灯光。司机立即使用紧急制动，22 时 17 分与 51491 次列车发生追尾冲突。
2．列车监控装置记录情况。
⑴51491 次列车 SS4型 974 机车监控装置记录情况：22：02：28 盘古寺进站，速度 54km/h，进站信号绿灯，卸前牵；22：04：14 盘古寺出站，速度 68km/h，出站信号绿灯，加前牵；22：07：59 越过 2005 通过信号机绿灯，速度 65km/h;22：09：08 速度 68km/h，在 K199+208 使用紧急制动；22：09：09 卸前牵，通过信号绿灯；22：09：11 列车管压力为 0，通过信号绿灯；22：09：38 列车停于 K198+905 处，速度 0km/h，通过信号绿灯；22：16：47 列车速度 1km/h，制动缸压力 430Kpa，通过信号绿灯；22：16：51 列车速度 6km/h，制动缸压力 430Kpa，通过信号绿灯；
⑵14605 次 SS4型 974 机车监控装置记录情况：22：09：58，列车速度 50km/h，加前牵，盘古寺进站信号绿灯；22：11：42，列车速度 65km/h，加前牵，盘古寺出站信号绿灯；22：15：23，列车速度 66km/h，卸前牵，2005 通过信号绿灯；22：15：29，列车速度 65km/h，加前牵；22：16：38，列车速度 64km/h，卸前牵，列车管压力 560Kpa；22：16：41，卸前牵，列车管压力为 0Kpa；22：16：49，在 K198+975 处，列车速度 34km/h，发生冲突事故，监控装置记录关机。
3．机车无线列调电话录音情况：
⑴51491 次车机联控情况：21 时 59 分 29 秒，车站：“51491次盘古寺一道通过”司机：“盘古寺一道通过，司机明白”;22 时21 分 30 秒，司机：“盘古寺有没有，盘古寺”;22 时 21 分 35 秒，司机：“盘古寺有没有”,22 时 21 分 44 秒，司机：“盘古寺有没有”;22 时 22 分 15 秒，司机：“磨滩有没有”;22 时 22 分 37 秒，司机：“盘古寺有没有”;22 时 22 分 47 秒，司机：“盘古寺有没有”;22 时 22 分 58 秒，司机：“磨滩有没有”;22 时 23 分 26 秒，司机：与车站联系上并汇报了列车发生追尾事故。此后的通话均为通报事故现场情况及救援情况。
4．14605 次车机联控情况：22 时 07 分 03 秒，车站：“14605 次盘古寺车站一道通过。”司机应答录音听不清。22 时 16 分 49 秒，录音设备因冲突事故中断记录。
（三）车务调查情况。
查询列车运行图及行车日志，8 月 20 日 18013 次到达月山车站后，从月山站始发后车次变更为 14605 次。
调查询问车务有关人员：
21 时 47 分，水运村站向盘古寺站预告 51491 次，21 时 55 分报开，盘古寺车站值班员张建周开放 I道通过信号，车站按规定与机车司机进行了联控； 21 时 54 分盘古寺车站向磨滩站办理预告，22 时 03 分列车 I 道通过。助理值班员按规定立岗接车，列车运行正常。
21 时 57 分，水运村站向盘古寺站预告 14605 次，22 时 03分报开，随即开放 I 道通过信号，车站按规定与机车司机进行了联控，22 时 03 分向磨滩站办理预告，22 时 10 分列车 I 道通过。助理值班员按规定立岗接车，列车运行正常。
查询盘古寺车站录音电话情况：22 时 19 分，盘古寺车站值班员接到上行列车 83518 次司机张保明联控呼叫，报告下行列车有事了，车站值班员立即关闭已开放的 X1 出站信号机，拦停了14607 次列车。22 时 24 分，车站值班员使用无线列调电话和 51491次司机联系上，在得到列车追尾的情况后，立即向列车调度员张瑞宏报告。
（四）电务调查情况。
1．查盘古寺车站运统 17 登记，8 月 20 日电务未在该区间施工维修作业，无故障登记。查区间微电子交流计数电码轨道电路设备检修情况，不超检修周期。最后一次检测时间为 8 月 7 日，与事故相关的 2005 信号点、1993 中继信号点、1981 信号点，测试记录齐全，技术参数符合技术标准。
2．事故现场使用 0.06 欧标准分路电阻线，对 1993 中继点所防护的区段残压进行测试，情况见下表：
通过测试，事故相关区段在送、受电端轨面上分路时，轨道电路分路残压符合《信号维护规则》技术标准规定。
3．8 月 24 日，路局配合铁道部事故调查及专家组在事故地点进行了模拟试验。经过 3 次现场模拟试验，均出现了因机车紧急制动撒砂造成轨道电路分路不良，闭塞分区占用无显示，本应显示红灯的通过信号机显示绿灯的情况。试验情况见下表：机车：新乡机务段 SS4-88
6、SS4-887 内外重联
（五）工务调查情况。
检查脱轨点前后 100 米线路，工务线路设备符合工务维修规程标准，排除工务设备造成事故的因素。
（六）车辆调查情况。
14605 次列车编组 58 辆，现场检查制动故障关门车 3 辆，符合关门车数量不超过 6％的规定，排除车辆设备造成事故的因素。
（七）公安调查情况。
通过公安部门现场勘察，排除治安环境不良造成事故的因素。
四、事故损失机车小破 2 台，钢轨扣件报废 80 套。直接经济损失 10 万余元。
五、事故原因及责任经事故调查委员会现场调查分析认为：51491 次司机因防止路外伤亡紧急制动，机车自动撒砂，在轨面和机车车轮踏面间形成绝缘层，造成轨道电路分路不良，闭塞分区占用无显示，本应显示红灯的通过信号机显示了绿灯，是造成列车追尾冲突事故的直接原因。
根据《事规》第 5.1.2 条的规定，该事故应列其他责任。但新乡机务段 51491 次机车乘务员区间被迫停车后，联系不及时，防护不到位，能够防止的事故没有防止，负有不可推卸的责任。
六、事故教训这起事故发生在全路认真贯彻 “7.24”、“8.12”电视电话会议精神，深刻吸取“7.20”、“7.31”两起列车追尾事故教训，深入开展安全“三查”活动，扭转安全被动局面的关键时刻；发生在侯月线亿吨通道上；性质严重、影响恶劣，分散了部领导的精力。虽然机车紧急制动撒砂造成轨道电路分路不良，是导致发生事故的主要原因，但能够防止的事故没有防止，教训十分深刻。
1．安全忧患意识不强，对安全关键预想不够，控制不力。“7.20”、“7.31”列车追尾冲突事故发生后，铁道部和郑州铁路局多次召开安全紧急电视电话会议，对认真吸取事故教训，深入开展以“三查”为主要内容的安全大反思活动做了部署，提出了具体要求。此次事故发生暴露出的联控标准不落实的问题，说明机务部门特别是新乡机务段在传达贯彻部、局电话会议精神和要求上有较大差距。尤其是安全忧患意识不强，没有真正把别人的事故当成自己的事故深刻吸取教训，“三查”活动还有死角死面。新乡机务段在“三查”活动中，没有针对本单位的实际，举一反三认真查找乘务员执行联控作业标准上存在的问题，对重载列车单司机值乘、双机重联同步操作等新情况、新问题没有引起高度重视，安全预想不足，以致影响行车安全隐患没有得到及时发现和控制。
2．机车乘务员素质不高，应急处理能力差。机车乘务员业务素质差，尤其对列车在区间被迫停车后的应急处理能力差，以致手忙脚乱，顾此失彼。51491 次防止路外伤在区间被迫停车后，本务机车司机、学习司机同时离开机车去查看路外伤情况，机车上没有人与车站和追踪列车进行联控，失去了防止事故的最佳时机。
3．管理上标准不高，要求不严。列车停车后，机车乘务员未向两端车站值班员汇报停车原因和位置，也没有通知追踪列车并采取防护措施。说明机务段日常的安全管理标准不高、要求不严，对“两违”查处不严，整治不力。
4．救援工作不力。这起事故造成机车两根轴脱轨，虽然存在隧道内救援不便的客观困难，但中断行车时间长达 6 个多小时，暴露出在事故救援中指挥组织、各部门协调、配合不力等方面的突出问题，教训十分深刻。
七、对有关责任人员的处理根据有关规定，经路局、局党委研究，对有关人员处理如下：
1．撤销 51491 次新乡机务段机车乘务员马继武司机职务。
2．给予指导司机董俊、机车队长程宝山、支部书记王志军撤职处分。
3．给予新乡机务段运用车间主任张力、总支书记张维行政记过处分。
4．新乡机务段段长牛兰山、党委书记迟焕洋、主管安全副段长张凤岭写出书面检查报局。
八、整改措施
1．继续深入开展“三查”活动。要结合吸取这次事故教训，层层宣传发动，动员全局每一个干部职工深入开展查思想、查管理、查作风活动。各部门、各单位要认真研究列车提速和重载列车开行后的新情况、新问题，深挖细查影响安全生产的关键性、倾向性问题和安全隐患，采取有效措施，抓好整改，消除隐患，确保安全。
2．加强安全生产关键环节的卡控，特别要针对非正常情况下行车安全的控制，强化安全管理和专业管理，完善规章制度，规范作业行为。要针对安全关键和薄弱环节，深入开展安全生产专项整治，灭隐患，补弱项，切实提高安全保障能力。
3．强化对行车主要工种的业务技术培训，切实提高职工业务素质和应急处理能力。组织各单位、各部门从基本规章制度和标准化作业的教育入手，强化主要行车工种业务培训和实作演练。结合吸取这起事故教训，组织各单位对行车主要工种进行一次针对性的业务培训和考试，路局将组织对培训情况进行检查，检查结果要在全局进行通报，并纳入考核。
4．对机务安全工作进行专项检查。由机务处牵头，对各机务段进行一次安全专项检查，重点检查管理制度、干部作风、非正常情况下行车安全措施、保安设备的“用管修”、现场作业控制等方面存在的问题；认真研究单司机值乘和长交路重载列车开行后的新情况、新问题，完善有关规章制度，制定针对性措施，并切实抓好落实。
5．认真开展围歼信号设备故障活动。电务部门要结合吸取事故教训，对信号设备进行一次全面检查，认真查找信号故障、轨道电路分路不良、机车信号掉码等不安全的因素和问题，研究制定有效的措施，强化整治，提高设备保安能力。
6．进一步完善有关规章和安全措施。要组织力量，对单机（重型轨道车）运行紧急制动撒砂，易造成分路不良的问题，在组织实验论证的基础上，制定完善相关规章和安全措施，防止类似事故再次发生。
7．强化事故救援工作。要进一步完善事故救援预案，明确事故救援责任制，加强实作演练，强化专业管理和技术管理，提高各工种协调配合能力和结合部的安全控制能力。要强化事故救援考核奖惩。对事故救援成绩显著的单位和个人进行表彰奖励；对事故救援不力，工作失职的实行责任追究，严格考核。
二OO五年九月六日
