中国医科大学附属盛京医院入院患者
甲型H1N1流感防控告知书
尊敬的患者及亲友：
您或者您的亲友将在我院进行相关疾病的诊治，基于我国目前防治甲型H1N1流感的需要，我们需要您协助完成甲型H1N1流感相关情况的确认，并告知您甲型H1N1流感相关的危害，感谢您的配合。
患者姓名：性别：年龄：住院号：入院科室：
入院诊断：
1.患者7天内是否具有下列流感样症状（勾挑√即可）： □是，□否；
□发热（腋温≥37.5℃）； □流涕；□鼻塞；□咽痛；□咳嗽； □肌肉酸痛；□头痛；□乏力；□呕吐；□腹泻；
2.患者7天内是否接触甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例（在无有效防护条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液）：□是，□否；
3.甲型H1N1流感是一种人群普遍易感的急性呼吸道传染病，住院患者抵抗力差，请患者的亲友尽量减少来医院探视，从而减少感染机会。
4.患者本人为易感人群，因为抵抗力差，感染后容易造成重症感染，危险性大、死亡率高。
请患者及亲友再次确认上述资料正确，并确认已了解所提供的上述信息和可能造成的危害，并签字如下：
患者签字：
年月日
或委托人签字：
年月日
经治/值班医师：
年月日
《甲型H1N1流感.doc》
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