预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）
家长您好：
脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。
脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。
以下情况不能服用脊灰疫苗：
1、发热、患急性传染病者。
2、患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者。
3、对庆大霉素过敏者禁用。
服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：
口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
服用脊灰疫苗应该注意的事项：
1、应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。
2、接种后应在现场观察至少30分钟。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
乡（镇）卫生院预防接种门诊
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
《脊灰疫苗接种知情同意书.doc》
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