麻疹风疹疫苗扩大应急接种知情同意书
麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。麻疹临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻疹风疹疫苗是预防麻疹、风疹的有效手段。
最近周边地区出现麻疹疫情，我市陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：
【接种原则】本疫苗属于第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种本疫苗。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。 【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。 使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。
接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】
① 是、否发热？②是、否有发热以外的其他不适症状？③是、否处于疾病的急性发作期？④是、否以往接种本疫苗后有不适？⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕？⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？(体检医生在以上项目上打√)
如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_________________
体检医生签名：__________ 接种医生签名：_________
留观医生签名：__________
