戊肝疫苗接种知情同意书
戊肝是由戊型肝炎病毒(HEV)感染所导致的急性病毒性肝炎,是一种严重威胁人类健康的法定传染病。戊肝病死率1-5%,而甲肝的病死率仅为0.01%。
我国为戊肝高发区,发病人数及死亡人数已连续两年超过甲肝。成人急性病毒性肝炎中,戊肝发病已居首位,且病死率居各型病毒性肝炎之首。戊肝病毒主要通过消化道途径传播,如通过被污染的日常饮用水源、食物、未煮熟的猪肉、猪肝、海产品等传播,还可通过母婴、血液、接触传播。
接种戊肝疫苗可有效预防戊肝的感染和传播,接种对象为16岁以上人群,接种程序为0、
1、6月,即当天接种第一针,第一针后1个月接种第二针,第一针后6个月接种第三针。戊肝疫苗每针剂198元,三针合计594元。
以上内容我已阅知,本人及家庭成员同意接种。 签字:
以上内容我已阅知,本人及家庭成员放弃接种。 签字
询问诊医生签字: 接种医生签字:
询问日期: 接种日期:
《戊肝疫苗接种知情同意书.doc》
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