定远县中医院医疗质量持续改进专项督查自查
报告
根据皖中函„2013‟36号《转发国家中医药管理局《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，对职工进行每年一次培训。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。和吴圩、炉桥进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、今年5月份加入国家中医适宜技术视频网络平台，按照组织参加相关视频会议,接受远程技术指导。
二、队伍建设（60分，得分55分）
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1；
2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；
3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培
2 训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。
三、科室建设与管理（180分，得分165分）
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。
2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。
3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。
4、按照相关要求开展中医特色服务项目。
5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类30个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目47种。
3、今年1-11月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次
3 的比例≥10%。
4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗区建设符合相关要求。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例61.5%。
3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.8%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分518分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到5个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种12个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。
五、药事管理（60分，得分54分）
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件
5 存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率部分高于国家标准。
六、其他（110分，得分104分）
（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、医院2014年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。
（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区不合理。
3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。
2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人
7 群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。
2、优质护理服务覆盖率达到50%以上。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
（七）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。
2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。
定远县中医院
2014年12月15日
