长山乡卫生院医院感染管理工作
自 查 报 告
五常市卫生局：
我院历来高度重视医院感染管理工作，在市卫生局的领导下，我院医院感染管理的各项工作秩序井然、稳步提高、逐渐推进、初见成效，现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、加强领导，健全组织，开展全面自查工作。
我院应高度重视医院感染管理的自查工作，加强领导，精心组织，特成立长山乡卫生院感染管理工作自查领导组，具体人员组成如下：
组长：戴柏林
副组长：曲景阳
组员：陈银玲曹福存 张晶林晓霞
张明 于红梅季兴华
由曲景阳为办公室主任，负责日常工作。
领导组下设四个重点科室医院感染管理工作自查小组，具体组成如下：
（一）内科医院感染管理工作自查小组：
组长：曲景阳
副组长：陈银玲
组员：曹福存李海生宋洪林
（三）妇产科医院感染管理工作自查小组：
组长：曲景阳
组员：于红梅季兴华
（四）门诊医院感染管理工作自查小组：
组长：曲景阳
副组长：陈银玲
组员：李海生曹福存于2011年7月31日至2011年9月30日期间在全院范
围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。
二、自查结果：
（一）搞好医院感染的目的在于——有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了大关县人民医院医院感染管理委员会及长山乡卫生院感染监控管理办公室，由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作，完善了第一级医院感染监控管理组织（即各科室内部）建设。
2.医院感染监控办公室切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作：
（1）由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
（2）为强化传染病管理工作，我院制定了并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《长山乡卫生院法定传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院传染病病例登记和转诊
制度》、《长山乡卫生院传染病法规知识培训制度》、《长山乡卫生院传染病疫情自查制度》、《长山乡卫生院传染病预检分诊制度》、《长山乡卫生院门诊医生传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院住院病人传染病疫情报告制度》等。
（3）2011年1-9月我院法定传染病漏报率为“0”。 通过以上工作，全院未发生一例院内感染事件。
（二）我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.检验科未开展空间细菌检测工作。
2.感染病科未独立设置，传染病人的收治由内儿科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
（一）医院感染监控办公室进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
（二）进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。
（三）进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
（四）进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
（五）进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
长山乡卫生院二0一一年九月
