赫章县中医院医院感染管理工作自查报告
医院感染管理工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗全。根据《二级及以上医院传染病防治监督检查评价表》，按照《赫章县中医院院感质量考核标准》，我院院感部门在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 自查结果：
1、更新了医院感染管理委员会和科室医院感染管理小组，明确了各级职责；
2、上半年已召开全院医务人员院感知识培训一次；
3、每月下科室进行院感工作的质量考核检查，日常随时到科室进行监督检查。并把督察结果纳入每月一次医疗质量考核。
4、抽查电子病历，做好医院感染病例迟报及漏报检査工作；做好本院一类切口及导尿管相关尿路感染的目标性监测。
5、严格执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例报告制度、无菌操作制度、手卫生制度等
6、加强对重点部门、重点科室，如：手术室、供应室、外科换药室、产房、检验科等重点部门、重点科室的感染监控工作
7、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种可重复使用的物品进行消毒、灭菌的监督。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦 拭、消毒、监测等，按时完成各项工作及运行资料。
8、严格执行《传染病防治制度》《传染病报告制度》，各临床科室均设有隔离病房，以收住传染病疑似病例。医院设置有专门防疫科室，负责相关传染病的登记及对上级疾控中心的报告。
9、按照《医疗废物处置规范》与毕节市海蓝医疗废物处置有限责任公司和赫章县百善堂殡仪服务有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理规范。
通过以上工作，全院未发生医院感染暴发事件。
10、监测制度落实情况：
1、重点科室每月监测空气、物体表面、灭菌器械、工作 人员手卫生一次；当怀疑医院感染与空气、物品、消毒剂、器械、透析液、工作人员手有关，随时监测。
2、对使用中的消毒剂（含氯消毒剂）每天监测。
3、紫外线灯管的强度每季度监测一次。
4、一次性医疗用品及各种管道，用后毁形统一回收。
5、加强医院重点部门、重点环节的防控管理。
6、医务人员严格落实手卫生制度，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
三、存在问题
1、医院监测工作有待完善：截止目前医院尚不具备微生物监测的相关器具和科室；
2、有个别科室对院内感染工作不重视，未严格执行手卫
2、个别工作人员无菌操作执行不够严格。
3、院感病例还存在漏报及迟报现象
4、不具备细菌培养标本送条件，导致抗菌药物出现乱用
5、新上岗的工作人员对医疗废物分类、消毒剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间及各种预防控制措施掌 握不全面。
6、手术室为早年修建，导致布局设置不合；
7、手术间较少，如手术病人较多时，可能导致连台手术时空气消毒时间不达标。
四、整改措施：
1、加强消毒、灭菌观念。
2、加强医务人员职业安全防护、无菌技术操作及无菌物品使用的管理。
3、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。
4、加强对治疗室、换药室、产房、手术室、检验科、供应室、等重点部门、重点科室的感染监控、追查工作。
5、争取早日开展严微生物监测工作，严格按照消毒、灭菌操作规范，定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、消毒、监测等工作。
6、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
7、加强医院感染基础知识及手卫生知识的训等。
赫章县中医院医
2018年06月29日
