兰考县中心医院
医院感染管理工作自查报告
根据兰考县卫生和计划生育委员会关于印发兰考县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作实施方案的通知，按照河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点（试行）及有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
1.成立有医院医院感染管理委员会，由院长潘永胜担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求，建立了医院感染委员会会议制度，并每季度两次研究、协调和解决医院感染管理工作，有记录。我院设有专门的医院感染管理科并按床位比配备4名专职人员。医院感染管理科由主管院长黄玮领导。
2.我院的医院感染管理实行由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级质控，有记录。
3.根据《医院感染管理办法释义及使用指南>要求，结合我院实际制定了符合我院的医院感染管理有关制度，医院感染管理科有年度工作计划，并根据计划开展各项工作，有实施、评价、总结。分析和反馈。
4.我院开展了有效的前瞻性全面综合性监测：有监测。分析、总结和反馈。
5.根据河南省医院感染管理监控中心的要求每年进行一次患病率调查：有计划、实施、总结和反馈。
6.开展了手卫生、ICU三管、多从耐药菌、手术部位目标监测：每季度进行分析、反馈、效果评价和总结。
7.医院感染病例和医院感染暴发按要求上报，按要求开展了环境卫生学监测。对灭菌后的物品每月进行监测。
8.医院感染管理科不定期对我院购入的消毒器械、一次性使用器械和器具的相关证件进行审核。
9.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有洗手设施。
10.有对主要部位的感染防控制度和措施
11.有预防多重耐药菌感染控制培训，有培训计划，针对多重耐药菌感染各个环节，制定并落实医院感染的规章制度，有对多重耐药菌控制措施，有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理科医务部、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
12.按照医疗废物处置规范，与兰考县新义医疗废物处理有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，感染病例仍有漏报现象，与医务人员不重视且工作忙有关。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
3.医院感染管理科4名工作人员有两名没有省级培训证
4.个别科室洗手设施不全，且手卫生依从性低（尤其是普通科室），科室领导对手卫生重要性认识不足，认为太浪费
5.个别科室职业暴露防护物品不够（产房、ICU等）
6.个别科室对医院感染管理规章制度落实不到位
7.个别科室医疗废物包装不规范且有分类不清
三、整改措施：
1.医院感染管理科今后要加强感染病例的监测，定期下科室或在内网上检查，防止感染病例漏报
2.配合细菌室进一步加强细菌培养标本送检率，防止抗菌药物出现乱用、滥用。
3.医院感染管理科人员积极参加相关培训班，争取每人都有省级培训证
4.加强手卫生知识的培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，定期督导检查我院的手卫生设施和手卫生依从性
5.督导个别科室落实医务人员的防护用品
6.医院感染管理科人员要加强医院感染管理规章制度落实
7.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。 医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫计委的要求认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
兰考县中心医院
2016年3月26日
