关于公立医院综合改革的情况汇报
根据省、市、县关于深化医药卫生体制改革的工作部署及《东山县县级公立医院综合改革实施方案》（东政办„2015‟17号）精神，2014年12月我院全面展开公立医院改革工作，现将有关情况汇报如下：
一、主要工作
(一)取消药品耗材加成，调整医疗服务价格
按照我县公立医院改革实施方案的节点要求，2014年12月中旬，我院开始实施药品及耗材零差率销售，2015年1月中旬，开始全面调整医疗服务价格（共5500余项，主要是上调诊疗费用、医疗技术费用，下调医技检查费用），调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保报销范围。实施零差率后这4个多月来，几个关键指标如下：1月份门诊次均费用144元，住院次均费用4761元，药品耗材让利给患者49万元；2月份门诊次均费用149元，住院次均费用4758元，药品耗材让利42万元；3月份门诊次均费用156元，住院次均费用5260元，药品耗材让利46万元；4月份门诊次均费用148元，住院次均费用5518元，药品耗材让利55万元。分析这4个月的关键指标并与2014年对比，结果如下：今年1-4月门诊次均费用149元、住院次均费用5080元，2014年全年平均分别为142元、4792元，分别上涨5%、6%（详见附件1）。
(二)开展临床路径管理，试行单病种定额付费
按照公立医院改革要求，规范开展临床路径管理，试行单病种定额付费，目前我院已按要求将规定的病种纳入临床路径管理，完 1
成10个单病种的成本测算，其中3个单病种实行定额付费（结节性甲状腺肿、计划性剖宫产、老年性白内障）。
(三)规范诊疗行为，控制费用不合理增长
以促进“合理检查、合理治疗、合理用药”为目的，规范诊疗行为，杜绝不合理检查及治疗。执行基本药物处方评价制度，规定药占比例并严格执行，实行重点药品监管，落实“双十”排名管理措施，进一步健全完善医院费用控制制度。
(四)调整医院发展战略，适应新形势要求
在实行药品耗材零差率、调整医疗服务价格的新形势下，医院价值体现将更多地向提升技术服务能力、服务质量、群众满意度等方向发展。新的形势要求医院要开展适宜新技术、新业务，增强医院技术服务能力；要开展优质服务，提升医院服务质量；要开展建设人民满意医院工作，提升群众满意度。两个多月来，全院各科室对照二甲医院的技术标准，结合工作实际，多次组织集体讨论，分别制定各科室短、中、长期业务技术发展计划。医院按照各科室的计划需求，投入资金，培训人才，争取在较短时间内建设几个群众急需的学科（如微创外科、病理科、体检中心等），同时加强妇产科、骨科、影像科等重点学科的建设。
二、存在问题及工作建议
(一)零差率实施过程中发现的问题及建议
1.按照医疗服务价格调整补偿82%、财政补偿15%、医院分担3%的办法，不能完全弥补取消药品耗材加成后减少的收入。今年1-4月份我院药品耗材让利191万元，医疗服务增收107万元（占药品耗材让利部分的56%），按补偿办法则医院少收50万元。参考去年的药品收入及今年前4个月的运行情况，初步估算我院今年药品耗材
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将让利667万，医疗服务价格将增收387万（占比58%），扣除财政补偿100万（占比15%）、医院负担20万（占比3%），医院还少收160万（占比24%）。因此我们认为财政补偿15%的额度不够，医疗服务价格调整补偿82%的期望值过高，建议县财政加大补偿力度，足额弥补医院实施药品耗材零差率后的政策性亏损。
2.部分医疗服务项目价格调整不合理。过去十年，医疗技术和医疗服务成本均发生了较大变化，但此次医疗服务项目价格调整还是以2004年的《福建省省级医疗机构服务价格》为蓝本，不能较好的体现医务人员劳动价值和医疗服务合理成本。一是护理费、手术费等医疗服务价格偏低。对于县级医院较常开展的服务项目如一级护理（20元）、二级护理（15元）、阑尾切除术（702元）、大隐静脉高位结扎术（702元）等，服务项目比价较低。二是医技检查收费下调幅度过大。医疗服务价格调整后，在医技检查收费方面降幅较大，我院8个检查项目平均降幅11%，降幅最大的CT检查降幅15%，初步估计今年我院因医技收费下调将直接减收达389万（参考2014年医技总收入）。县级医院主要以提供常见病、多发病、慢性病等医疗服务为主，复杂高难度的手术开展较少，建议根据二级医院功能定位，适度提高常见病、多发病、慢性病的诊疗费用（较现有标准上调5%-8%），同时建议医技检查费用下调平均幅度在7%左右。
(二)门诊及住院次均费用未降低的原因及建议
门诊及住院费用主要由药品、医疗服务、检查化验三类费用组成。今年1-4月份，我院门诊次均费用149元（去年是142元，增加7元，涨幅5%），其中药品次均费用73元（去年是72元，基本持平），医疗服务次均费用28元（去年是16元，增加12元，涨幅75%），检查化验次均费用49元（去年是54元，减少5元，降幅9%）；住院
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次均费用5080元（去年是4792元，增加288元，涨幅6%），其中药品次均费用1700元（去年是1668元，增加32元，涨幅2%），医疗服务次均费用1955元（去年是1628元，增加327元，涨幅20%）、检查化验次均费用1425元（去年是1496元，减少71元，降幅5%）。通过对比今年1-4月份及去年全年次均费用数据（详见附件2），我们认为：虽然取消了药品耗材15%的加价，且下调了医技检查约11%的费用，但由于药品耗材价格未降低及医疗服务费用普遍上调，所以次均费用并没有明显降低。随着现代医学高新技术的应用，优质服务项目的增多，医疗费用也势必不断增长，建议医保、新农合管理部门上调县医院的住院次均费用标准；建议出台政策降低药品和高值医用耗材价格。
(三)医保总量限制的影响及建议
为控制医保费用的不合理增长，根据相关文件精神，在医疗机构执行医保总量限制，其计算方法是在上一年医保总量的基础上增加10%，得出今年的医保总量上限。这样一来，由于担心挤占医保总量空间，医院就不愿意接诊治疗费用高的危重病人，也不愿意发展费用较高的医疗项目，这对即将迅速发展的医院极为不利。我院搬迁在即，预计搬到新院后业务量会明显增加（床位由210张增加到400张，床位标准由Ｂ类进入Ａ类，新增核磁共振、64排CT等医疗设备，新增腔镜、血透、体检中心、VIP病房等业务项目），以旧院上一年的医保总额为参照已不符合新院实际。建议特殊时期给予特殊的政策支持，待新院稳定运行一段时期（我们建议3年），有较稳定的业务和收入，有较科学的医保总额参考依据，再按照规范进行医保总额控制。
(四)设置差别化医保报销比例帮助医院留住县域病人
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据县新农合管理中心统计，2014年我县新农合参合对象住院总人次数12022人次，住院总费用为8658.87万元，其中县外定点医疗机构就有3459人次，住院总费用5069万元，分别占住院总人次的28.77%，占总医疗费用的58.54%。出现这种情况有多方面的原因，但是与医保报销设臵比例有一定的关系。按照县域内就诊率达到90%左右的公立医院改革目标，为使常见病、多发病留在县域内治疗，减少医保、新农合资金压力，方便群众就近诊疗，建议医保、新农合管理部门应进一步拉开不同级别医院的报销比例，特别是县域内有能力开展的诊疗项目，支付政策应进一步倾斜，同时严格落实县外转诊和备案审核，抑制县域病人外流。
(五)新院搬迁后增支的问题及建议
新院即将建成投入使用，整体搬迁后的县医院运行成本将大幅增加。如电费旧院支出52万元，新院预计支出560万元，增支508万元；人员经费旧院支出为3229万元，新院预计支出3684万元（第一年计划招收70人），增支455万元；水费旧院支出24.5万元，新院预计支出180万元，增支155.5万元；物业保洁费旧院支出67万元，新院预计支出180万元（已招标），增支113万元等。初步估计搬迁后第一年将增支1727万元，业务将增收979万元，亏损将达748万元（详见附件3），可能影响县级公立医院综合改革的全面推进，解决这个问题需要较长时间的调整期（预计3-4年）。建议县财政在这段时期能够承担新院一部分亏损费用，保障新院正常运转。
(六)人才建设工作方面的建议
1.加强一流高校毕业生招聘。我院这两年来共招聘各类人才27名，其中医生8名（分别毕业于赣南医学院、海南医学院、遵义医学院、九江医学院），一定程度上缓解了人员不足的问题。但目前主
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要问题是未能招聘到一流高等医学院的毕业生（例如福建医科大学）。建议政府赋予医院更灵活的人才引进政策，根据医院实际需要，可由医院自主考核招聘著名高校的毕业生，并以备案形式报县卫生局批准。
2.重视人员成本因素增加对医院的影响。去年我院人员支出的费用为3229万，占总支出的36%，县财政按编内人员全额工资（不含五险一金）30%差额拨补539万。随着新院的搬迁和医院的逐步发展，人员队伍仍将进一步扩大，2015年我院计划招收各类人员70人，预计人员支出将增加到3684万元，增支455万元，人员成本继续增加。这个问题除医院自己想办法解决外，建议财政加大支持力度，在医院员工总数不超编的情况下，将编内、编外人员的全额工资及五险一金均纳入补助范围，补助额度由现在的30%提高至55%。
3.解决中高级职称数量少的问题。根据评聘分开原则及医院在医生、医技、护士职数分配上的统筹安排，受限于中高级职数限制，至2013年底我院获得中高级职称资格却未能聘任的人员共15名（主要是护理专业人员），且2014年职称考试成绩尚未下发，未能聘任的人员还会进一步增加，导致医院部分人员的工作积极性受到影响。建议在医院不设正高级职称职数上限，只要医院工作人员取得正高级任职资格（如主任医师）就给予聘任。同时将编外人员也纳入职数计算范围，适度提高医院中高级职称比例，允许取得中级任职资格却未聘任的人员在退休前三年聘任相应职称（不占用职称职数）。
4.出台政策支持医院学科建设。新的东山县医院规模已具备开展群众亟需的薄弱学科和重点专科建设的硬件设施条件，例如骨科（病人转诊、转院多）、妇产科（单独二胎政策产妇逐年递增）、影像学科、健康体检等。但目前这些学科的专业人才尤其是学科带头
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人的缺乏，将成为新院发展的瓶颈。解决方法主要有三：一是院内培养，但是起点低、周期长，会造成硬件的闲臵或无法充分发挥其应有的作用；二是引进急需的高层次人才；三是与三级医院或帮扶医院合作，由其长期或定期派驻技术水平高、经验丰富的医务人员来我院工作。后两者能够较快地解决人才缺乏的问题，但是需要政府出台政策，给予编制、经费的支持和保障。建议政府设立公立医院人才引进专项资金及管理机构，鼓励和引导城市大医院在职或退休的高层次人才到我院执业，出台派驻医务人员及高级人才的工资政策及享受政府津贴、住房、子女教育、配偶工作安排等优惠政策。
(七)设立公立医院改革专项资金的建议
建议设立公立医院改革专项资金，并形成长效机制，承担对医院基本建设、大型设备购臵等投入责任，促进公立医院改革健康发展。
附件：1.2015年1-4月药品零差价实际补偿情况表
2.门诊/住院次均费用明细表 3.新院搬迁后新增收支情况预测
2015年5月10日
