烟台芝罘医院依法执业情况自查汇报及整改意见
我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的同时，也较好的完成了基本公共卫生服务，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：
（一）依法执业方面：
1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《放射诊疗管理规定》等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。
2.能根据要求，不断完善各级组织结构和规章制度，落实各项规章制度，严格执行诊疗规范，定期加以督导检查。
3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
4.加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗
服务的安全性和有效性。
（二）药事管理与处方管理
存在问题
1.存在处方书写潦草，签名不规范问题。
2.处方点评制度未起到应有作用。
3.药库布局不合理，面积不能满足使用需求。
4.部分门诊处方药品使用商品名、代号，存在临床诊断项漏填、无科别等问题。
整改措施
1.进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。
2.进行开具处方专项培训，强化处方点评制度，认真填写处方评价表，对不合格处方进行公示，将不合格处方纳入质控，与科室和个人的绩效挂钩。
3.我院正在建立综合门诊楼，针对药库面积太小，布局不合理的问题，在综合门诊楼建立按照要求建立布局合理的药库。
（四）病例书写管理
存在问题
1.部分病例首页部分第一诊断不规范。
2.部分病历字迹不清、修改不规范。病历书写不规范、内容漏填。
3.部分病历知情同意书存在无效签字情况。
整改措施
1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。重视个别病历无效签字问题，对相关人员进行再教育。
2.对乙级病历，进行通报，单项处罚，落实到个人。
3.根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，派专人外出学习病案首页填写规范，进行全院学习。
4.信息化建立后，病历书写潦草问题可以改善。
（五）临床实验室管理与临床用血管理
存在问题
1.检验科实验室没有安装门禁系统。
2.分区不合理。
3.未补填输血前五项、血常规等内容，输血申请单有空项，性别、床号等未填写。
整改措施
1.我院门诊病房综合大楼在建设中，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。
2.全院进行输血知识培训，并考核。对输血申请单有空项相关人员进行相应处罚。
（六）医院感染管理
存在问题
预检分诊制度执行不规范。
整改措施
严格按照《传染病防治法》52条《传染病预检分诊管理办法》的规定规范执行预检分诊制度，发现疫情及时上报。
2013.05
