烟台芝罘医院依法执业情况自查汇报及整改意见
我院在上级部门的指导下，在市、区两级政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：
（一）依法执业方面：
1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《放射诊疗管理规定》、等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。
4.对医疗纠纷投诉和差错事故，能认真按照相关法律法规进行处理，保障社会和谐。
3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
4.加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。
5.加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。
（二）药事管理与处方管理
存在问题
1.部分处方不规范，存在临床诊断项漏填。
2.部分门诊处方涂改未签字。
整改措施
进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。
（三）病历书写管理
存在问题
1.部分病例首页部分项目漏填、错填、漏签字。
2.病历内涵欠缺，对病情的变化、诊断和治疗分析、欠缺。
3.部分病历字迹不清、修改不规范。
整改措施
1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。
2.信息化建立后，病历书写潦草问题可改善。
（四）会诊管理：
会诊制度落实较好，能及时会诊，但存在以下问题：
1.存在会诊后病程记录书写不及时情况。
2.对会诊意见，存在医患沟通不到位，拒绝检查或治疗，未及时签字和在病程中记录的情况。
整改措施：
进一步加强院科两级质控管理，加强病历时效性的检查和督导，对会诊记录完成不及时和沟通不到位的情况，进行公示，并与科室及个人绩效挂钩。
（五）临床实验室管理与临床用血管理
存在问题
1.检验科实验室没有安装门禁系统。
2.分区不合理。
整改措施
我院正在建设门诊病房综合大楼，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。
（六）传染病防治管理
存在问题
皮肤科门诊日志部分项目填写不完整，有缺项。
整改措施
按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定建立门诊日志，住院登记簿，并认真填写，发现疫情及时上报。
2012.06
