安仁县中医医院感染管理自查自纠汇报
为进一步加强医院感染管理工作，保障医疗护理质量和患者安全。我院按照上级有关指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染治理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染治理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。现将自查自纠情况汇报如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展
我院成立了以院长为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的院内感染管理委员会工作领导小组。院感工作领导小组负责全院的控制工作，并对下级各科室进行指导。认真抓好日常工作，定期或不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染治理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过自查我们发现还存在以下问题： 1.院内医务人员感染知识与控制意识浅薄。 2.医务人员手依从性差。
3.供应室设计不合理。 4.部分科室消毒硬件配备不全。（如胃镜实、供应室）。
5.医护人员对院感病例上报不及时（有漏报现象）。
6.院内感染控制制度不全面、细节做得不够。
7.抗菌素使用不够规范。
三、积极开展整改落实工作
针对存在的问题，院内感染管理工作小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。 1.进一步完善管理制度并贯彻落实。医院感染治理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的治理制度，健全完善了院内感染治理、各科室消毒隔离、院内感染报告、特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关职员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对进一步防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
2.进一步规范抗菌药物临床应用，加强对多重耐药菌的监管。
3.加大对重点科室、重点部门的医院感染防控人力、物力投入，进一步规范临床科室医务人员工作行为。 4.加强了消毒供应室的消毒管理工作。我院领导非常重视消毒供应室的建设工作，后勤工作人员经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒供应室坚持做到“三区”、“三分开”、三通道。（三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。三通道：污物通道、、无菌物品发放通道、工作人员通道）。在使用压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
5.继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
（1）根据《传染病防治法》、《消毒治理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每个月进行一次质量大检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对检查重复使用的物品严格按要求消毒，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
（2）对临床科室的手卫生、物体表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
（3）院感科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感科，并进行相应处理。、
（4）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
6.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把握好一次性用品、消毒药械购进关口，严防假冒产品进进我院。一直以来，我院购进的一次性用品无一样假冒产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存治理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理职员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用假冒的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁掉并记录，对抽查所发现的个别未毁掉现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等物品的毁形率达100％。
7.制定院内感染培训计划，加强培训，增强职工思想意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座。如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强了大家预防意识、控制医院感染意识。进一步提高了我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和进步。我们相信，只要不断总结经验、虚心学习，一定能把院内感染控制工作做得更好、更扎实。
通过自查，我们发现医院感染工作有亮点，但也还存在一些问题和不足，我们相信有医院领导的高度重视，全体医务人员的共同努力，一定可以克服困难，把医院感染工作做得更好。
安仁县中医医院感染科
2015年6月17日
