职业安全与健康管理
案例分析
第九小组
组长：乔梁093937233（100）成员：梁萍093937228（96）杨盛093937247（95）杨亚坤093937248（96）曾卓093937251（97）张艺093937259（98）
案例：
包头市“10.12”重大瓦斯事故
2003年10月12日22时40分, 石拐区国庆乡脑包沟村太来窑二号井发生一起重大瓦斯爆炸事故,造成九名矿工死亡,其中一人失踪未找到。
（一）矿井概况 ：
太来窑二号井是脑包沟村办煤矿，于1984年建井，原名为福圣窑煤矿，现在该矿矿主杨红晓，该矿设计能力3万吨/年，实际生产能力3万吨/年。 该矿工商营业执照登记是集体所有制煤矿，现法定代表人为杨红晓，矿井于2001年底通过了煤矿安全专项整治验收，“四证”齐全，特殊工种也全部持证上岗。
1．矿井与邻近煤矿的关系
该矿附近煤炭开采历史悠久，上部存在多年古窑火，此火一直到现在也未熄灭。在开采过程中煤层有自然发火现象发生，太来窑二号井东与脑包沟三井、西与万层窑煤矿相邻，由于各矿规划井田范围较小，三个井在开采过程中未按规定留设井田边界隔离煤柱，使得三个井上部采空区互相联通。由于该区域内煤层倾角较大，长时间的采动影响，造成和上方古窑塌通，3#煤层作为三个井的主采煤层，在太来窑二号井上方东、西两侧各有一处火区存在。
2．矿安全生产管理及政府部门管理状况
矿井实行由承包人自行经营管理，矿长负责制。设有矿长一名，
生产副矿长一名，技术副矿长一名，跟班矿长二名。全井共有职工32人，分二班生产，夜班无人作业。工人主要是聘用临时工，矿长是安全第一责任者，生产副矿长分管安全工作，瓦斯检查、放炮管理制度健全。 区政府对煤矿实行二级安全管理，乡经委、区经贸局分别设立了安检站，对煤矿进行综合安全管理。
二、发生事故的时间：事故发生时间为2003年10月12日22时40分。
三、事故发生地点：爆炸发生地点在离工作面较远的采空区内。
四、事故类别认定：这是一起瓦斯爆炸事故。 。
五、事故性质认定：通过现场调查分析，这是一起责任事故。
六、发生事故经过和抢救过程
2003年10月12日下午4点班，当班共有12名工人入井生产，在中部车场开绞车、推车、打信号三人，其余九人在1310工作面出煤，到晚上22点40分的时候，共出煤32钩（64车），这时，主井口突然冒出一股黑烟，并伴有不大的响声。生产矿长李二贵意识到井下发生了事故，一边安排电话通知区、乡有关部门、一边立即组织人员入井抢救，当走到一部车场时，发现中部车场的三人，未受伤，随即派人护送升井，再往深部由于情况不明，不敢贸然进入。杨圪塄矿业公司救护队接到召请电话后，在副总经理王海泉和总工程师刘维世的带领下，迅速赶往太来窑二号井，在简单了解事故情况后，首先派人到回风井进行检查，发现主扇运转正常，只是防爆门处被冲击波冲开一小口，部分风流短路，主扇出风口气体情况如下：
CO1800ppm,CH40%﹪。 13日早晨7时55分，包头市、石拐区有关领导到达事故矿井，成立了抢险指挥部。救护队于9时45分升井汇报，在一楼运输巷共搜寻到8名矿工，已全部遇难。另一人下落不明。
事故原因分析：
（一）直接原因分析：
1．太来窑二号井属于高沼气矿井，现开采的三号煤层厚度10米，瓦斯涌出量大，采空区内积聚大量的高浓度瓦斯。
2．在该矿井田范围内，上部存在古窑火，和地表裂隙相通，多年来一直未熄灭，根据采高及垮落角计算，煤柱留设宽度不足，在开采过程中形成的采空区与古窑火区冒通形成复燃火源。
（二）间接原因分析：
1．该矿技术人员在编制启封火区和回采作业规程时，未对火区管理做出具体规定，也未制定任何防范措施。
2．在启封该工作面时，管理部门及矿方未认真研究火区对工作面的影响，未对三号层的开采方案、防火技术措施进行认真研究、分析。
3．煤炭管理部门对煤矿的开采方案、防火技术措施未进行认真研究、分析，也未提出过任何防范措施，就审查同意煤矿进行回采。
4．在煤矿的日常生产中，管理部门及矿方对上方火区的危险性认识不足，检查不到位。
5．太来窑二号井未按《煤矿安全规程》规定为工人配备和要求
工人携带自救器。
管理角度案例分析：
职业安全与健康管理的目的是确保工作过程中员工的身体安全与身心健康，职业安全与健康管理的出发点是预防。
对这两个案例综合分析得出以下结论：
1、政府有关管理、监督部门监管力度不够，没有建立市场准入制度，或者市场准入门槛较低。
2、高危行业技术设备不过关。
3、企业安全管理制度执行力度不够，对员工安全培训不足，或者企业未能形成系统科学的职业安全与健康管理制度体系。
