案例情景教学的设计与实践
为激发学员学习兴趣，提高课堂教学效果，缩短教学和临床的距离，我们在”外科护理”课的教学中尝试了案例与情景相结合教学方法，此种教学方法，从教学需要出发,给学员创造了一个”从临床案例情景中学习”的逼真环境，培养了学员的创新精神、协作精神和实践能力，锻炼了学员的自学能力,语言表达能力，探索了应用情景教学与案例研究相结合的新路径，收到良好效果。
(一)、案例情境教学环节设计
1、案例选择与编制:在开展案例情境教学时,病例选择与编制是情景教学实施的核心过程，直接关系到教学质量，案例的选择的依据有三个方面：一是依据课程标准的要求，即案例必须完成课程标准的要求；二是教材要求，即要依据教材的知识点、重点、难点来确定；三是培养对象，即要充分考虑学员的知识结构、认知水平和临床经验等，做到心中有数,以便贯彻因材施教的原则。
2、情景创设:在案例确定后，要进行情景的设置，一般分3个层次,第1层次是要求学员把握教材轮廓、重点难点”是什么”的问题。第2层次是围绕理解重点难点而设置的情景，以解决”为什么”的问题。第3层次是知识的全面应用,题目紧密结合临床工作实际的综合病例, 让学员在不断探究中学会分析问题、解决问题的方法，缩短教学和临床的距离。例如: 我们设置的胆石症病人的情景教学，对第一层次情景设置，我们采用临床拍摄的真实胆石症病人（病史、临床表现及治疗原则及护理措施）的录像给学员播放，并要求学员根据录像总结出胆石症病人发病原因、临床表现、治疗原则、护理措施等到内容；用胆结石的实物，让学员辨识不同的结石类型，以解决”是什么”的问题；第二层次的情景设置，我们用视频播放了胆石症病人绞痛的场面,并设问为什么胆石症病人会出现上腹部阵发性绞痛?如果你是值班护士应如何处理?某一护士为解除病人痛苦,注射杜冷丁止痛,是否正确?为什么?等问题,全方位建立一个模拟临床的情景场面,激发了学员的学习兴趣和求知欲望。真正达到了情境激励作用。第三层次情景设置，我们运用任务驱动法，创设合作情境。如胆石症病人的护理是实践性、操作性比较强的一项教学内容，也是护理人员在实际工作中必须掌握内容。为此我们设置一个真实临床病例，要求小组成员互相合作，分析病例，并制定出护理措施。
3.教学组织:这是情景教学的中心环节。整个教学过程按以下顺序组织情景教学：课前指导学员预习-老师编辑案例及情景-视频引入案例情境——学员以小组形式参与讨论-穿插情景深化讨论——学员自评——教师评价。在组织教学中首先把学员分成若干小组，每组7-8名，让学员以小组形式参与教学活动，强调合作；开展讨论时首先由小组选出一个学员做主要发言,其他同学进行补充或纠正,不同的观点可以争论,这样可以增强探究和研究的气氛,引发多角度思维,拓宽思路,使正确的理解得到巩固和深化,不理解的地方暴露得更加充分；教师不直接参与学员讨论，适时给予提示与指导。
4.反馈与评价:情境教学的过程是师生教与学和谐统一的过程。在教学过程中，教师需要对教学过程进行指导，出现偏离时及时进行修正。在教学内容结束后，教师引导学员分组讨论，交流相互之间的学习经验，对问题情景的全过程进行总结，并学员对相关知识的掌握程度、表达能力、团队协作等方面进行综合评论，指出每个小组的长处和需改进之处。这一阶段非常重要，如果缺乏分析评价，就会使情境教学流于形式。
(二)、案例情境教学原则
为了达到应有的教学效果，在实施情景教学法时应遵循下列原则。
1、“以学员为主体”的原则。即在情景教学的各个环节中，强调尊重学员的自主性、主动性和创造性，最大限度给学员提供思考、研究和创造的时间、空间，引导学员”学会学习”。学员的学习过程是一个不断遇到问题、解决问题的过程。有了问题，学员才会积极投入学习活动。案例情景教学运用问题驱动法，突出教学重点和难点，激发学员的学习兴趣，引导学员以小组为单位在情景过程中积极思考问题和解决问题，使学员在不断解决问题的过程中，形成并提高分析和解决临床问题的能力。
2．以“教师为主导”的原则。案例情境教学虽然强调学员的主体地位，但教师的作用也至关重要，不可忽视。而相对于传统教学方式，案例情景教学的组织过程更加复杂，是一个动态的系统性过程。在整个教学过程中，教师扮演着组织者、引导者、协调者、控制者和评估者的角色。
3.“合作与竞争的学习”原则。案例情景教学通过学员小组合作学习，完成病例与情景的讨论，并以小组整体水平为依据评定成绩，
为学员创造一个良好的学习气氛，从而使小组每一个成员在这一过程中都发挥自已的优势和表现自己的机会，并通过小组间对病例的资料的相互讨论，激发学员的竞争意识，增强学员的创新精神、协作精神和实践能力。
4．“全面提高”的原则。改变以往单一讲授式教学模式,建立教与学互动伴随的教学模式。不仅重视核心知识的学习,而且重视伴随知识的学习,不仅重视结果的评价,而且重视形成过程的评价,使学员在模拟临床情景中掌握知识、探究知识，同时多种能力得到了锻炼和提高。
(三)、典型案例设计
1、休克病人的护理 【目的】
①学会对休克病人进行护理评估，能发现不同阶段休克病人主要的护理诊断及合作性问题。
②能初步拟定休克病人的护理计划。 ③掌握扩容疗法的护理要点。 【准备】 案例资源
学习情景
王先生，45岁，车祸后120急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白；查体：肢体冰凉，左大腿变形，中断外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95／70㎜Hg,脉率106次／分，呼吸急促。
思考：病人是否发生了休克？若有，属于休克的哪一期？还需要做哪些检查？当前主要的护理诊断有哪些？护士应为王先生提供哪些服务？如何拟定病人当前的护理计划？
【方法与过程】
分组讨论，写出护理诊断和护理措施要点（不要求全面）
↓
多媒体演示，让学生对休克病人身体状况进一步认识
↓
学生再次以小组为单位说出护理诊断和护理措施要点
↓ 教师精讲 ↓
学生形成实践报告
2、外科感染病人的护理 【目的】
①学会对外科感染病人进行护理评估，根据护理评估,能够提出主要的护理诊断及合作性问题,并拟定护理计划。
②熟悉外科感染病人护理措施，掌握脓肿切开引流的护理技能。 【准备】 案例资源
学习情景
孟先生，44岁，左下肢锐器伤后局部红肿痛伴发热3天入院。检查发现体温38.6℃，伤口周围红肿明显，有脓性渗出物。在局麻下行清创及脓液引流术，术后2日，体温恢复至37.8℃。术后4日病人感到发热、乏力、口干、食欲缺乏，为此，病人对病情的改变有些烦躁不安。检查体温39.1℃，伤口引流管仅少量脓液。
思考：
①该病人当前主要护理诊断及合作性问题有哪些？
②你认为该病人再度发热可能的原因是什么？清创及脓液引流术的病人护理观察中应注意哪些问题？
③拟定该病人当前的护理计划。 【方法与过程】 ①多媒体演示。重点围绕常见软组织急性化脓性感染和破伤风的身体状况、治疗和护理过程。
②学生讨论，形成对该病人病情的初步认识。
③写出该病人可能的护理诊断，制定合理的护理计划。
3、乳房癌病人的护理 【目的】
①学会对乳房癌术后病人进行护理评估，针对病人具体情况，能初步拟定适当的护理计划。
②学会乳房癌术后患肢功能锻炼方法，并能指导病人正确进行功能锻炼。
③学会乳房自我检查方法，并能指导病人正确进行健側乳房检查。
【准备】
① 用物准备：乳房检查模型、墙壁刻度标志、运动辅助设施（跳
绳等）
② 环境准备：室温要求、屏风等。 ③ 案例资源
学习情景
张女士，45岁。发现“左侧乳房无痛性肿块”1月入院，已确诊为乳房癌。今在全麻下接受“左乳癌根治术”，于上午11：45安返病房。此时术后已6小时，如果你是责任护士，你认为当前护理评估应该关心哪些问题？为了预防术后并发症，你应该实施哪些护理措施？如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能锻炼（角色扮演）
【方法与过程】
①多媒体演示 重点围绕乳癌病人身体状况及术后护理实施过程。
②技能实训◆乳癌术后患肢功能恢复 ◆乳房自我检查 ③老师示范纠正错误 ④学生反复练习
4、颅脑损伤病人的护理 【目的】
①学会对脑损伤病人进行护理评估，能提出护理诊断及合作性问题，拟定初步的护理计划。
②通过生命体征（特别是意识及瞳孔）的观察，了解病情变化的规律，做好治疗配合。
③掌握脑脊液外漏的护理方法。 【准备】 ① 用物准备：模拟人、冰袋、冰帽、体温计； ② 案例资源
学习情景
女性，60岁，因头部外伤4小时入院。查体：血压136／90mmHg，呼吸14次／分；病人对呼唤有反应，能躲避刺激，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下有瘀斑，鼻腔有脑脊液流出。 思考：病人病变部位？护理诊断？护理要点？ 【方法与过程】 ①临床见习②多媒体演示（特别是颅底骨折脑脊液外漏的临床表现及处理要
点）
③技能实训◆意识、瞳孔观察的方法；
◆降低颅内压必备的临床器械及用具（冰袋、冰帽、脱水剂等）；
◆对本病例精讲，启发学生独立思考能力，提高对颅脑损伤患者的护理能力。
5、胸部损伤病人的护理 【目的】
①学会对胸外科病人进行护理评估，能提出护理诊断及合作性问题，拟定初步的护理计划；
②熟悉胸膜腔闭式引流装置，学会胸膜腔闭式术的护理。 【准备】
①用物准备：70酒精、0.5碘伏、棉签、胸膜腔闭式引流装置、血管钳2把；纱布块若干； ②案例资源
学习情景一
损伤性气胸患者：
学习情景二
进行性血胸患者：
【方法与过程】 ①临床见习②多媒体演示
③技能实训◆对胸腔引流装置正确连接；
◆对引流通畅与否能正确判断；
◆对引流情况能观察并记录；
◆掌握拔管指征及方法。
6、腹膜炎与腹部损伤病人的护理 【目的】
①学会腹腔穿刺术的操作方法和护理，能与医生协调配合； ②熟悉胃肠减压装置，能熟练进行胃肠减压的护理操作； ③掌握腹腔引流管的护理。 【准备】
①用物准备：腹腔穿刺包、一次性胃肠减压器、乳胶引流管、止
血钳、纱布、胶布、棉签、碘酊、酒精、液状石蜡。 ②案例资源
学习情景一
急性继发性腹膜炎患者：
学习情景二
腹部损伤患者： 【方法与过程】 ①临床见习②多媒体演示
③技能实训：在实训室经模拟人进行。教师示教后组织学生分组练习胃肠减压的护理、腹腔穿刺的护理、腹腔引流的护理。要多次练习，总结提高。
7、胃肠外科疾病病人的护理 【目的】
学会对乳房癌术后病人进行护理评估，针对病人具体情况，能初步拟定适当的护理计划。
【准备】
①用物准备：听诊器、血压计、体温计 ②案例资源
学习情景一
李先生，45岁。晨起后突感上腹部持续性刀割样剧痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊入院。体格检查：体温38.5℃，脉搏100次／分，呼吸20次／分，血压110／80mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右上腹明显，肝浊音界缩小，无移动性浊音，肠鸣音消失。腹部x线透视发现膈下大量游离气体。患者既往有胃十二指肠溃疡病史。入院诊断为：胃十二指肠溃疡急性穿孔，拟急诊手术治疗。
请提出该病人当前主要护理诊断及合作性问题；思考手术前护理要点；制定术后护理计划。
学习情景二
杨女士，38岁，已婚。6小时前，感脐周阵发性疼痛，2小时前疼痛转移至右下腹，为持续性，伴有恶心、呕吐。行经后10日。体格检查：体温38.5℃，脉搏100次／分，呼吸20次／分，血压100／80mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼
吸消失，下腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右下腹明显，无移动性浊音，肠鸣音减弱。
请考虑病人的初步诊断及处理原则；提出当前主要护理诊断及合作性问题；简述护理要点。
【方法与过程】 ①分组讨论；
②分组练习体格检查；
③教师具体指导，精讲提炼。
8、结肠造口病人的护理 【目的】
①学会护理结肠造口病人的方法； ②训练护患沟通和健康教育的能力。 【准备】
①用物准备：结肠造口护理用换药车、器械、锌氧油、敷料、液状石蜡、肛袋等； ②案例资源
学习情景
钟先生，45岁，因直肠癌行Miles术后第一天，意识清醒但表情淡漠，体温37.8℃，脉搏88次／分，呼吸18次／分，伤口敷料渗湿。你拟为该病人做结肠造口护理，请问：
① 在实施护理前，你在床旁怎样与病人沟通？你能理解病人此时是什么心理状态吗？
② 当天的结肠造口护理内容是什么？术后2-3日、1周后、起床活动时、恢复饮食后又该怎样实施结肠造口护理？
③对即将出院的病人，你将怎样指导病人使用人工肛门袋？ 【方法与过程】 ①多媒体演示；
②分组讨论，教师提示；
③技能实训。在实训室借助人工肛门模型，训练结肠造口的护理操作，口述结肠造口术后不同阶段护理步骤，并采用模拟病人或角色扮演的方式训练护理过程中护士、病人及家属之间的良好沟通技能，进行相关健康教育。
9、肝胆疾病病人的护理 【目的】
①学会肝胆疾病病人进行护理评估,根据护理评估，能够提出护理诊断及合作性问题和相应的护理计划; ②掌握T管的护理。 【准备】
① 用物准备：腹部手术模型、T型引流管、一次性引流管、消毒用品、无菌敷料； ② 案例资源
学习情景
女性病人，40岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大小便正常。体格检查：急性痛苦面容，意识清楚，体温39℃，脉搏100次／分，血压110／70mmHg，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹压痛，轻度肌紧张，墨菲氏征阳性，肝脾不大，肝浊音界存在，肠鸣音无异常。
①你认为该病人可能是什么疾病？ ②还需要做哪些辅助检查？
③若需手术治疗，请列出手术前和手术后的护理措施。 【方法与过程】 ①多媒体演示；
②分组讨论，教师提示；
③技能实训。在实训室借助人工模型，训练T型引流管的护理操作。
10、泌尿系统疾病病人的护理 【目的】
①学会泌尿系损伤、泌尿系结石、良性前列腺增生病人进行护理评估,初步学会泌尿外科的常规护理；
②学会膀胱冲洗、膀胱造瘘引流管、肾盂支架引流管的护理。 【准备】
①用物准备：膀胱造瘘引流管、肾盂支架引流管、膀胱冲洗装置及用品、气囊导尿管、注射器、消毒及固定用品、弯盘、纱布、盛尿瓶、引流袋、绒毯、屏风等。 ②案例资源
学习情景
徐先生，56岁，在行走时不慎跌倒，右侧腰部撞击在一块砖头
上，感觉局部疼痛较重，心慌，出汗，由别人护送到医院。入院检查：急性病容，面色苍白，脉率110次／分，血压86／58mmHg，右侧腰腹部疼痛明显，并可触及痛性包块。辅助检查：血常规RBC3.8×1012／L,Hb110g／L;尿常规RBC（＋＋＋）、WBC(＋);B超显示右肾轮廓不清晰，肾周有少量积液，临床诊断为右肾部分裂伤。
请分析：该病人是否发生了休克？依据？发生休克的原因？对该病人主要的护理措施？
【方法与过程】 ①多媒体演示；
②分组讨论，教师提示； ③技能实训： ◆ 学生准备 ◆ 操作
Ⅰ准备用物，与病人沟通，向病人解释操作目的和过程。 Ⅱ耻骨上膀胱造瘘管、肾盂支架引流管、留置导尿管的连接、固定，引流袋的安置，保持引流通畅，清洁及消毒，保护周围皮肤等。 Ⅲ膀胱冲洗 Ⅳ拔管 Ⅴ整理
④学生自评→教师点评、小结。
