器官移植
一．摘要
随着医学科研工作的迅猛发展、医学理论和医疗技术的突破、仪器设备的不断创新，器官移植在医疗中越来越占据更重要的地位。随着器官移植技术的快速发展,无数曾经无法治愈的病人通过器官移植手术获得了“新生”。器官移植有着悠久的历史,但直到最近几十年,才在技术上真正有所突破器官移植技术在我国发展迅速，给广大病人带来了福音，使人类日益远离疾病的痛苦和死亡的威胁,在延长生命时间和提高生命质量两方面为人类提供了巨大福祉，但器官移植技术在我国的发展也遇到了一些障碍，与此同时，它所产生的伦理和社会问题同样引发了各个方面的深刻讨论，这无疑是其发展中遇到的挑战之一。
二．正文
1.简介
器官移植(Organ transplantation) 是将一个人健康的器官移植到病人体内的复杂手术，目的是替换病人因疾病丧失功能的器官。广义的器官移植还包括细胞移植和组织移植，在这里我们主要讨论狭义的器官移植。
自20世纪中叶以来，器官移植的免疫学理论逐渐建立并不断完善，器官移植手术技术和围手术期治疗水平不断提高，新型免疫抑制药物不断涌现并应用于临床，肾、肝、心脏、胰腺、小肠移植等相继获得成功，器官移植患者的生存率和生活质量显著提高，器官移植技术已经成为公认的治疗各种终末期器官疾病的有效手段。 2.发展史
器官移植的想法由来已久，古埃及建造的狮身人面像和我国古代扁鹊换心的传说就是最好的例证。在近代，人们逐渐认识到，人体健康或生命之所以不能维持，往往是因部分组织或个别器官丧失功能所致，并非机体所有器官都已损坏，因而产生了更换受损组织或器官的设想。19世纪的欧洲，人们为了实现用新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了大量器官移植的实验研究。
角膜移植是最早的组织移植，有近200年的历史。1824年Reisinger首次设计出了角膜移植术式，并成功地实施了鸡与兔之间的异种角膜移植。1906年， Zirm应用一个男孩因眼外伤而摘除的眼球为一个烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久性透明。1931年Felatove首次将尸体眼球保存在2-4℃环境中，于1-3天内使用，获得了令人满意的效果。
1905年法国的Carrel发明了血管缝合术，从而促进了后来的器官移植实验发展，使一切临床器官移植在技术上成为可能。1912年Carrel由于他所从事的包括血管和器官移植在内的一系列研究工作而荣获了诺贝尔奖。1923年 Villiamson进行了病理组织学研究。Burnet和Medamar等进行了针对免疫现象的理论研究和实验证明。1927年 Gayei实施了胰腺移植动物实验。1936年苏联的Voronoy进行了最早的同种肾移植。1932年Padgett曾报道过同种异体皮肤移植。1937年Brown为一对单卵双生子施行了交叉皮肤移植。1947年Demioov做了肺移植动物实验[2]。
1954年，在美国波士顿的布里格姆医院，Murry做了世界第一例同卵双生兄弟间的肾移植手术，获得成功，开辟了器官移植的新纪元，也为其他器官(如肝、胰和心脏等)的移植铺平了道路。1955年Hume在肾移植中使用了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。1956年，美国的Thomas做了第一例骨髓移植，喜获成功。1963年肝移植、肺移植获得成功，
1966年胰腺移植成功实行。1967年南非外科医生进行了首例心脏移植。1990年Murry与Thomas共同获得了诺贝尔奖。从20世纪80年代以来世界范围内掀起了器官移植热潮，并由单器官向多器官联合方向发展。
在中国大陆，吴阶平院士于1960年率先开展第一肾移植，林言箴教授于1977年开展我国首例肝移植，但是由于缺乏有效地免疫抑制药物和技术设备落后，早期开展的器官移植都没能获得成功，器官移植经历了较长时间的低迷阶段。在20世纪90年代后期，随着大批留学人员学成归国以及新型免疫抑制药物应用于临床，我国的器官移植工作获得了空前迅猛的发展，移植数量和质量都取得了大幅提高，已经接近国际先进水平。 3.分类
（1）自体移植：供者与受者系同一个体，故对移植物不发生免疫排斥，如肾动脉狭窄患者切除狭窄段动脉后实施的自体肾移植，肝外伤或肿瘤患者切除肝脏经体外处理后移植回腹腔的自体肝移植。
（2）同系移植：移植物取自遗传基因与受者完全相同的或基本相似的供者，如同卵双生间移植或近交系动物间移植，一般都可成功。这类移植在临床非常少见。
（3）同种异体移植：供者和受者同种但非同一个体，遗传基因有差异，常伴排斥反应。临床器官移植多属此类，移植术后需要长期应用免疫抑制药物预防排斥反应。
（4）异种移植：不同种之间的移植，排斥率极高，目前尚无长期存活的报道。由于预后不良，并且涉及伦理等问题，目前绝大多数国家禁止临床开展此类移植。 4.供体
（1）活体供体：活体器官移植的供者为健康人，捐献的器官类型以肾脏最多，其次为部分肝脏，小肠和胰腺则更为罕见。为了保障供者的利益，活体移植前必须进行更为严格的评估，确保供者充分的知情同意，排除供者受经济驱使和外来胁迫等因素。在我国，严格限定供受者必须为直系亲属或三代以内的旁系亲属。由于活体捐献的热缺血时间短，移植效果显著优于脑死亡和无心跳供者来源的器官移植。
（2）脑死亡供体：脑死亡是指全脑功能不可逆的完全丧失，是比心脏更为科学的死亡定义。目前世界范围内已有将近90个国家接受脑死亡标准用于判定临床死亡。在脑死亡后，部分患者尚可存在心跳，此时根据死者生前的意愿和/或争得家属同意可以实施器官获取，用于临床移植。脑死亡供者的器官功能相对心脏死亡供者更容易维护，移植效果也更好。
（3）无心跳供体：心脏停搏是传统的临床死亡标准。如能在心脏停搏后的短时间内正确获取和保存器官，部分器官可以成功用于移植。与脑死亡捐献相似，心脏死亡器官捐献同样需要获得死者生前意愿和家属的同意。无心跳供体器官由于存在较长时间的热缺血损伤，术后移植物功能恢复延迟的发生率显著增加。 4.器官移植种类
肾移植：肾移植是最早获得临床成功的器官移植，主要用于治疗各种肾脏疾病导致的肾功能衰竭。与慢性透析相比，肾移植患者的生活质量显著提高。目前我国每年可完成5000余例肾移植手术，患者1年存活率超过90%，5年存活率接近80%。
肝移植：肝移植主要用于治疗各种类型的肝硬化、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等所致的肝功能失代偿和早期肝癌患者。我国每年可完成肝移植手术2000例左右，术后
1、
3、5年累积存活率分别为77.97%、65.38%、60.53%，存活时间最长者已达16年。
心脏移植：心脏移植主要用于各种原因导致的新功能不全患者。与肝、肾相比，心脏耐受热缺血损伤和冷缺血损伤的能力更差，围手术期治疗要求更高。目前我国开展心脏移植的医院相对较少，但移植效果已接近国际先进水平。
肺移植：肺移植主要用于治疗各种呼吸功能衰竭患者。由于肺移植术后并发症发生率高，国内开展的单位较少，移植数量远低于肾、肝、心脏移植。
胰腺移植：胰腺移植主要用于治疗糖尿病。由于胰腺移植术后并发症发生率较高，远期效果不理想，目前多开展胰肾联合移植，已很少单独实施胰腺移植。
小肠移植：小肠移植主要用于治疗各种原因导致的小肠切除术后剩余小肠功能不能满足人体需要的患者。由于肠道存在大量的淋巴组织，小肠移植术后容易发生排斥反应，影响远期预后。国内开展小肠移植的单位非常有限。 5.常见病发症
由于器官移植患者术前即存在器官功能不全，手术创伤大，术后需要常规应用免疫抑制药物治疗，术后早期容易发生感染性并发症和手术技术相关性并发症。近年来，随着手术技术和围手术期治疗水平的提高，术后早期并发症发生率和死亡率已经显著下降。
排斥反应是器官移植患者需要终生警惕的问题。目前临床上常规应用免疫抑制药物进行预防。术后早期是排斥反应的高发时间，常需联合应用大剂量免疫抑制药物进行预防，随着移植术后时间的延长，排斥反应的发生风险逐渐降低，可以逐步降低免疫抑制程度。依据移植物种类不同，移植术后的免疫抑制方案也存在较大差异，其中肝脏移植术后排斥反应的发生率较低、程度也较轻，因而术后应用的免疫抑制药物剂量也最小。对于急性排斥反应，可以采取激素冲击和增加免疫抑制药物浓度等方法进行治疗，而对于慢性排斥反应，目前尚缺乏有效的逆转措施，主要以预防为主。
由于长期应用免疫抑制药物，器官移植受者容易罹患移植术后新发肿瘤、移植术后新发糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、心脑血管疾病等并发症。移植术后患者需定期门诊随访检查，以期早期发现和治疗上述并发症。
三．器官移植领域的特殊问题
1.供体短缺：供体短缺是全世界器官移植领域面临的共同问题，各国都在积极拓展器官来源。脑死亡器官捐献和心脏死亡器官捐献是欧美等国最主要的器官来源。通过积极宣传和器官捐献协调员的推动，在西班牙、克罗地亚等过器官捐献率可高达百万分之三十左右，有效缓解了器官短缺问题。
在日本、韩国、香港、台湾等国家和地区，活体肝移植技术相当成熟，成为缓解器官短缺问题的有益补充。在我国大陆地区，由卫生部积极推动公民逝世后器官捐献工作，目前也已初见成效。
2.器官分配：如何公平分配器官也是器官移植领域的热点问题。美国通过器官分享网络 (United Network of Organ Sharing，UNOS)进行受者登记以及供受体匹配和器官分配工作，保证将器官优先分配给最需要的患者。中国器官分配共享系统借鉴欧盟和美国的器官捐献模式，建立起潜在器官捐献者识别系统、器官捐献者登记及器官匹配系统和器官移植等待者预约名单系统，系统依据相关政策执行无人为干预的供受者匹配、器官分配过程，依据公平公正公开的原则进行器官分配。
3.伦理问题：伦理问题一直是器官移植领域争论的焦点。活体捐献、脑死亡捐献虽然已经成功开展多年，但是针对供体保护、知情同意、捐献获取程序等问题的争议仍然存在。异种移植的问题则更为复杂，虽然异种移植可能在未来成为缓解供体短缺问题的解决途径，但是考虑到现阶段异种移植的不良预后以及疾病播散等风险，目前大多数移植专家都不鼓励异种移植，更有不少国家明确规定禁止实施异种移植。
四．总结
器官移植中提出的伦理学问题很复杂，加快器官移植应用中非技术方面的研究与加快器官移植技术研究有着同等重要的意义，我坚信，随着人们不断的探索和各方面的共同努力，器官移植技术的前景会更好，一定会更好地为人类服务。
