抗菌药物临床合理应用指导方案
一、抗菌药物使用基本原则与要求
（一） 抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。
（二） 力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能病原菌，进行经验治疗（附表1）。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗（附表2）。
（三） 感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
（四） 培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
（五） 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药
剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：
1、患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
2、药物有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、
代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。
3、本地区、医院及病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。
4、给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量
选用生物利用度高的口服制剂。
5、有多种药物可供选用时，应以宱谱、不良反应少、价廉者优先。
6、其他：药物的相互作用、供应等。
（六） 抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。
（七） 疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。
（八） 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。
（九） 尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
（十） 加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并
采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退、孕妇、哺乳期妇女等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。
（十一） 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。
二、医院对临床抗菌药物使用的管理
（一） 将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综目标考核中，制定管理办法并有保证实施的监督措施。
（二） 院医疗质量管理委员会内成立”合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务科长、院感室、医务部、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为：
1、根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；
2、根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制定本院抗菌药物使用管理实施细则；
3、会同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析
全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；
4、定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；
5、会同院感室和检验科定期公布全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案；
6、定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全员抗菌药物合理使用水平；
7、组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的意见，并提呈院药事管理委员会讨论。
（三） 会同院药委会实行抗菌药物分级使用并有计划地对同代药物轮换使用。
（四） 对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等的使用实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症
感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染（伪膜性肠炎）等。
（五） 预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写”外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院”合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，”合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。
（六） 门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过7天量，最多不超过14日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。
（七） 对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
（八） 细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。定期开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA及VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）和革兰阴性杆菌超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的监测。
（九） 提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率应达到60%以上。对有样不采者应制定相应处罚措施。
（十） 对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报”合理使用抗菌药物专家咨询小组”及院药事管理委员会进行查处，必要时予以停用。
（十一） 医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务部、院感室、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，力争控制在65%以下。
三、抗菌药物的分级管理原则（另行发文）
四、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
（一） 非手术感染的预防用药
1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 (1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。 (2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能
盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 (4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。
（二） 外科围手术期预防应用抗菌药物
1、适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有： （1） Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；
（2） 使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等；
（3） 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手
术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （4） 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常
增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数Ⅲ类（污染）切口及Ⅳ类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。手术切口分类见表4.
2、围手术期预防用药的方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。
（1） 给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或
快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。
（2） 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表5）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第
一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表5。
3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项
（1） 必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。
（2） 严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等由较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。
五、细菌性感染经验治疗选药方案
（一） 经验治疗选药原则
1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良
反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。
2、经验治疗不能忽视病学诊断：在开始抗菌药物治疗前力争采集标本送病原学检查，
以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。
3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染
应评价感染原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。
（二） 临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1.
六、抗菌药物的联合用药原则
（一） 严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。
（二） 联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或B-内酰胺类与B-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：
1、病原体不明的严重感染。
2、单一药物不能有效控制的混合感染。
3、单一药物不能有效控制的严重感染。
4、单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
5、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
6、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。
七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项
（一） 肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项
1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌
药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物清除的影像等。
2、肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整。肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表6.肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表7.此外，也可抗估计法调整剂量。
（1） 估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清楚，其维持剂量可通过下表进行估算。
肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计
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肾功能实验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
————————————————————————————————————
肌酐清除率
>90
>50
10-50
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给药剂量
正常剂量
1/2～2/3
1/5～1/2
1/10～1/5
正正常量
正常量
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肾功能损害的程度以内生肌酐清处率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：
成年男性内生肌酐清除率(ml/min)=（140-年龄）×标准体重（kg）/(72×血肌酐浓度) 成年女性内生肌酐清除率(ml/min)=（140-年龄）×标准体重（kg）/(85×血肌酐浓度) （2） 必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。
（二） 肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项 肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性
常量
反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者对抗菌药物品种选择见表8。
（三） 新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项
新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。新生儿患者应避免使用的抗菌药物见附表9.
（四） 妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常见抗菌药物对妊娠的影响分类见表10.妊娠期抗菌药物选用见附表11。
（五） 哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项
必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度
见附表12.
（六） 老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要肝脏功能储备降低、往往患有多种原发病疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（内生肌酐清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。
附表：1-12（略）
