第一
联
出生医学证明书存根年月日 ┌────────────────┬──────┐ │ 婴儿姓名：│ 姓别│ ├────────────────┴──────┤ │ 出生日期：年月日│ ├───────────────────────┤ │ 出生地点：│ ├────────────────┬──────┤ │ 父亲姓名：│年龄│ ├────────────────┴──────┤ │ 工作单位：│ ├────────────────┬──────┤ │ 母亲姓名：│年龄│ ├────────────────┴──────┤ │ 工作单位：│ ├───────────────────────┤ │ 户主地址：│ ├───────────────────────┤ │ 接生者（盖章）│ ├───────────────────────┤ │ 接生单位（盖章）│ ├───────────────────────┤ │ 婴儿母亲签字：│ └───────────────────────┘
出 生 医 学 证 明 书
省市区（县）街道（乡）ＮＯ：
第二联
┌────┬─────┬───────┬────────────────── │婴儿姓名││性别：1男、2女│出生日期年 月 日
├────┼─────┴───────┼────┬───────────── │出生地点││出生孕周│周 ├────┼────┬───────┬┴────┴───────────── │出生体重│克│畸形：1无、2有│畸形种类：
├────┼──┬─┴───────┼─────────────────── │父亲姓名│││12349 │││出生年月年月 日│文化程度：大学、中学、小学、文盲、不详 ├──┬─┴──┼──┬──┬───┴┬────────────────── │职业││民族││工作单位│
└──┴────┴──┴──┴────┴───────────────── ┌────┬──┬─────────┬─────────────────── │母亲姓名│││12349
│││出生年月年月 日 │文化程度：大学、中学、小学、文盲、不详 ├──┬─┴──┼──┬──┬───┴┬────────────────── │职业││民族││工作单位│
├──┴────┴┬─┴┬─┴────┴────────────────── │计划生育：是、否│胎次│123456
│││分娩方式：自然、臀助产、臀牵引、胎吸、产钳、剖腹产 ├────────┴──┴───────────────────────── │产时并发症：0无、1子痫、2产后出血、3滞产、4胎盘滞留、5子宫破裂、6胎膜早破 │7其他
├──────────┬────────────────────────── │接生者签字：│接生单位（盖章）：
├──────────┼────────────────────────── │婴儿母亲签字：│家庭住址：
└──────────┴──────────────────────────填报表日期：年月日
