2002年上半年医院医疗质量检查
病案管理自查汇报
一、我院有健全的病案管理机构，有专职病案管理人员。
1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要
依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长主管病案工作。医院自1994年成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任,秘书长由信息科长担任，各临床医技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承担着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病案室负责人担任。
2、病案管理组自1973年成立以来，不断发展壮大，病案管理人员由
1973年的 1人发展到现在的12人，其中副高职称2人，病案专业人员占42%。现每年回收病案20000余份，病案利用近万份。2002年1月病案管理组成为一级职能科属下的二级科室。 今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成四个专业组：①回收、归档组，②质控组，③编码组，④供应组，负责病案各个流程工作。每个环节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工
作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写规范的岗前培训工作。
二、有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：
1、医院设有病案室和病案阅览室。约300平方米。
2、病案储蓄室共存病案23.2万份。并以每年2万的速度递增。
3、病案室实现机算机管理。共有计算机5台，自1992年开始已实行
计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三登。使用ICD-10电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联网，做到资源共享。
4、今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光盘存贮。
三、有病案管理制度并纳入医院工作制度：
1、一直以来医院有健全的病案管理工作制度，病案利用开放制度和
病案管理人员职责。
2、针对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医
疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》出台，我院及时对医院的病案书写规范、病案奖罚制度、病案利用开放制度进行修订，使病案管理质量更为提高。
四、病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。
1、病案室共有病案管理人员12名，其中病案专业毕业的5人。全
体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管理的基
本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟练运用电子计算机进行三种基本索引的检索。并在此基础上协助医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。
2、对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务的培训。
并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。
3、每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握全国病案
管理的新动态，专业技术水平不段提高。
4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国家级杂志
上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。
5、完成病案管理实习生的带教工作。
自 查 方 法
一、病案管理检查内容：
1、按卫生局医疗质量检查评审方案的要求对医院的病案管理制
度、病案室的设施配套、病案管理质量等情况进行检查。
2、对上半年病案管理工作进行检查：
1） 病历出院三日回收率100%。
2） 疾病分类编码准确率98%，手术编码准确率95%。
3） 病案归档准确率99%。
4） 查找病案准确率98%。
5） 病案整理合格率95%。
6） 病案保管完好率96%。
3、对病案管理人员进行业务水平考核。
1）、病案管理基础知识。
2）、病案的规范化要求。
3）、病案管理操作技能考核：包括三种手工索引的编制方法、疾病分类或手术分类编码、病案整理、计算机病案首页管理系统的操作、利用计算机首页管理系统进行检索等。
二、病案管理检查小组成员名单：
杜宜林华简张淑娟高苑英苏苑笑
三、病案管理检查时间：二OO二年八月十五日
