平邑县人民医院
2011年“全市医疗机构综合督导检查”
汇
报
材
料
尊敬的各位领导、各位专家：
2011年我院以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实“医疗质量万里行”、“优质医院创建”、“三好一满意”活动及全市医疗质量与医疗安全会议精神，努力提高医疗服务水平，全院医疗质量管理、医疗服务工作又迈上了一个新的台阶，现将有关工作简要汇报如下：
一、不断改善医疗护理服务水平，力求做到“服务好”
1、优化门、急诊流程，增加便民措施。医院优化门诊布局，在醒目位置张贴了科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。医院新农合出院报销处位置显要，补偿报销流程方便快捷，按标准规范医院信息系统接口，并采用技术手段优化结算流程，主动垫付应付给农民的新农合补偿金，直接在窗口结算，避免参合农民多次往返；今年医院在实行就诊“一卡通”的基础上，不但取消了来院复诊的重复挂号，方便了病人就医，还对收款室、药房、放射科、检验科、病理科、特检科等窗口科室实行了限时服务承诺，缩短了患者就诊过程中等候检查结果的时间，切实提高了我院的医疗服务水平。
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2、加强了急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，完善了院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接工作流程，与院内各科室密切协作，确保患者获得连续医疗服务。
3、以改革护理模式为切入点，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、优质、专业的护理服务。
改革护理模式，实施“护士包病人”的责任制整体护理，通过弹性排班、扁平化管理、合理分工等方式，确保护理职责落实到位，每名责任护士均负责一定数量的患者,从病人入院到出院，一切治疗、护理、病情观察、健康教育、康复指导等均由责任护士完成，晨晚间护理时送水到床头，发口服药时备好温度适宜的开水，周四护理日为不能自理的病人洗头、理发、剃胡须，翻身、扣背、鼻饲、吸痰、引流管观察等做到有效落实，减少了护理并发症的发生，使基础护理更加到位；通过各种形式，在患者住院的各个环节中提供健康教育、康复指导，提高患者自我护理能力，做到专科护理达标，体现专业内涵；同时，配置多功能治疗车，使“护士站” 前移，将临时用药及所需物品放于治疗车内，及时满足病人需求。责任护士巡视在病房，工作在床旁，护患沟通更加及时，病情观察细致，护理服务到位，呼叫器铃声明显减少，病房安静、有序，病人满意度大幅度提高。 深化服务内涵，开展特色服务。内二科开展 “握手式”康复锻炼，“幽默式语言交流”，打造品牌团队---“三真护理团队”即：真情感动患者、真爱呵护患者、真心理解患者，用真情、真爱、真心创造感动的护理理念；外一科开展“温馨交流、亲情护送”、外五科开展
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“走进骨科，快乐康复”、五官科开展“关爱生命、耳聪目明”、监护室开展“心跳在、爱就在”活动，用心呵护生命，用细节传递关爱。产房、手术室、透析室等重点科室积极行动起来，发展岗位特色，提供个性化护理。如产房开展“三送服务”，做到产前一杯热水，产后一杯红糖水；手术室开展“三好护理”，努力把优质护理服务做细、做好，让医院温暖如家。
护理部创办《优质护理服务简讯》，制作“优质护理服务专栏”等，加大了优质护理服务宣传力度，营造了优质护理的文化氛围，优质护理工作取得了显著成效，全院优质护理服务覆盖面达到60%，临床护士用自己的实际行动诠释着优质护理服务的内涵，用心呵护、创造感动，细心护理、关爱无疆，全力推进优质护理深入、健康、持续发展。
二、持续提高医疗护理质量,保障医疗安全，力求做到“质量好”
(一)持续提高医疗护理质量
1、健全和完善医院必备质量管理组织。2011年重新调整了医疗质量委员会成员，根据活动考评标准，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到明晰。建立健全医疗质量安全责任体系，院长是第一责任人，对全院医疗质量安全负总责；分管院长是主要责任人，对医疗质量安全负主要责任；科室主任和护士长是直接责任人，对医疗质量安全负直接责任；医护等业务技术人员是具体责任人，对医疗质量安全负具体责任。建立医疗质量安全岗位目标责任制，层层签订责任状，将工作责任、管理措施、奖惩规定落到实处。
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2、完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。制定完善了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《手术分级管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《医嘱、处方点评制度》、《医技药剂管理规定》、《加强药械安全监测工作管理规定》等一系列制度及措施。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《山东省病历书写基本规范》（2010年版），医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对部分归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2011年共检查病历1000多份，病历甲级率为99.5%以上。
4、继续加强核心制度落实。一是注重对医务人员进行核心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查和考试，使医务人员人人熟悉和掌握这些制度；二是对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了重点督导检查。其中三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级
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医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。今年进一步加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，要求科主任（或副主任以上医师）每周至少查房一次， 有效地提高了我院的诊疗水平。
5、医技质量不断提高。进一步落实《医技药剂管理暂行规定》，严格集体阅片、双签名及回访制度、讲座制度，显著提高了医技科室的整体技术水平。开展了“以患者为中心，保障工作效率”为主体的限时服务承诺行动，取得了较好的社会效益。还多次邀请有关专家来院讲座，举办了医技、临床交流座谈会，调动了职工学习的积极性，促进了我院医疗、医技水平的共同提高。
6、加强护理工作，不断提高护理质量。从健全护理规章制度、更新疾病护理常规、优化工作流程，明确岗位职责入手，完善并落实护理核心制度。建立护理垂直管理体制，实施临床“现场管理式”的护理质控模式。健全“临床三级质控网”，即护理部--科室—临床护士三级质控，使质控中心和权限下移。护理部深入科室现场检查、督促、考评，对存在问题进行反馈分析，对改进措施进行效果评价；科室质控小组定期开展护理质量检查、分析、总结；临床护士随时自查、自评、自我完善，从而促进护理质量持续改进和提高。
加强护士在职培训，创新“阶梯式”培训模式，分层级落实培训目标，有训有考，并将结果纳入护理质量考核范畴，提高培训质量。培养专科护士，发展专科护理，成立PICC、伤口造口专科护理小组，现已成功开展PICC技术20例，护理会诊20余人次；先后选派急诊 5
科、产科、手术室、供应室等护理骨干外出培训学习，全面提升我院专科护理水平。
7、加强了临床合理用药。一是重新调整了医院药事管理与药物治疗学委员会，在医院药事管理与药物治疗学委员会的管理下，成立由院长任组长，由医务科、药剂科、感染管理办公室、门诊部、检验科等部门的相关人员及部分抗菌药物临床应用专家组成的抗菌药物管理工作组。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。明确规定院长是医院抗菌药物临床合理应用的第一责任人，各科室主任是科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。院长与相关职能科室及各临床科室主任签订抗菌药物合理应用目标管理责任状。同时，将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展合理用药培训及教育。三是完善抗菌药物临床应用的支撑体系。四是严格落实抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物的分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师应用抗菌药物的处方权限并实施动态管理。按照《抗菌药物临床应用管理实施细则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。五是加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物品规数量不超过35种。六是落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物管理工作组负责组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点
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评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。截至2011年12月份,住院患者抗菌药物使用强度为47.6DDD，已接近40 DDD以下的目标；门诊处方抗菌药物使用率为19.1%。甲状腺、乳腺、腹股沟疝等清洁手术，除有明确指征的外，已基本无预防用抗菌药物现象。有预防用抗菌药物指征的其他清洁手术，基本上能在24小时内停药。清洁手术预防用抗菌药物品种选择基本合理。七是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。八是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。八是建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用院部网络升级换代时机，引进众阳公司合理用药管理系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。
（二 ） 规范医疗行为，强化内涵建设，确保医疗安全
1、进一步加强医院感染管理工作，提高医院感染的防控能力，确保医疗安全。进一步健全三级管理体系，更新规章制度，落实管理责任制；制定“控制医院感染质量评价标准及考核细则”，严格按照标准认真抓好日常工作，定期、不定期对各科院内感染控制工作进行督导检查，对存在问题及时反馈、整改，并将考核结果与科室考评挂钩。加强医院感染知识培训，制定《控制医院感染学习手册
（二）》，下发各科并纳入考试内容，从而提高了医务人员的防控意识，降低了感染率。严格执行《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》，规范各项无菌技术操作，推广行之有效的医院感染预防措施。加强院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，对手术室、产房、新生儿科、7
血液透析室、重症监护室、消毒供应室、内窥镜室等重点部门，制度落实到位，流程合理、操作规范。加强治疗室、换药室的消毒隔离管理工作，定期对全院空气消毒机进行检查、维护、保养，对紫外线灯管的强度集中监测，确保消毒效果可靠。严格落实手卫生制度,提高医务人员的手卫生依从性，减少交叉感染。对供应室无菌物品运送等环节进行重点监控，增加密闭运送车辆，正确使用密闭容器及周转推车，做到物品回收规范、洁污分开，将各类无菌物品如纱布、棉球等改为小包装，逐步取消储槽等硬质容器，确保灭菌物品的无菌质量。加强医院感染病例及多重耐药菌的监测工作，为临床合理应用抗生素提供有力证据。在全面综合性监测的基础上逐步开展目标性监测，对外科手术部位、留置导管、留置导尿管、透析等侵入性治疗、操作，及时给予医院感染预防指导。定期进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，做到准确、达标，县疾控中心采样监测结果合格率100%。加强医疗废物及医院污水排放的管理，对相关人员定期进行培训指导，明确职责，落实责任，使我院医疗废物的分类、收集、储存、包装、运送、交接等环节做到管理规范。
2、加强了法律法规的学习和教育。今年医院完善了《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》，完善了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》，积极组织医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，深入学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班。
3、围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制
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定的围手术期质量标准认真进行考评，对每一例手术进行安全评估和核查，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障了医疗安全；同时完善手术分级管理制度，对手术分级管理制定了具体实施细则和管理办法。根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。
4、加强了临床用血管理工作。2011年，在独立血库基础上成立了临床输血科，开展了卡式配血、临床互助献血等。为确保临床用血安全，进一步完善了工作制度、岗位职责、技术操作规程，进一步规范了临床用血程序，规范了血库分区，严格执行配血和输血各项操作规程，大力推广成分输血和自身输血，积极提高成份输血率，使我院成份输血率达到了99.7%。邀请上海交通大学第六人民医院李志强教授到我院做了《诠释临床部分疾病安全有效输血》讲座，同时邀请我县兄弟医院和乡镇医院骨干来听课，对我县的合理用血和安全有效输血的提高有了很大的促进作用。2011年6月输血科被省卫生厅授予《临床输血工作先进集体》。
5、加强了护理安全。将患者安全作为护理质量管理的着力点，完善关键流程的患者识别措施，确保患者身份二次识别到位，建立护理不良事件主动报告制度，对用药错误、压疮、跌倒、管道滑脱等不良事件进行重点监测，加强安全用具、温馨提示语及各种标识牌的使用；完善护理部主任、护士长夜间查房制度，增加督导与检查的频次，注重晚夜班、节假日等薄弱时段护理质量的督查，及时发现并消除安全隐患，确保病人安全。
6、加强后勤综合治理，切实保障安全生产。围绕安全生产这一
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目标，我院一是进一步加强了安全生产的组织领导和体系建设，管理机构、操作规程及标准，各项措施落实到位。二是建立健全各项规章制度，在原有制度的基础上又强化了《中心供氧值班制度》、《中心监控室值班制度》、《配电室24小时值班制度》，使安全生产有章可循、有法可依,确保供电、供水、供气、供氧安全节约运行。三是对于重点部位、重点科室采取特殊管理措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。四是认真落实治安安全与消防安全，县公安局在我院设立了警区，公安警力与内保人员联动执勤，同心协力维护医院的公共秩序、社会治安，加大力度确保消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全。五是，结合本院实际，制定了《突发火灾应急预案》《突发公共卫生事件预案》等各项应急预案，配足配齐了应急救援物资，定期开展了应急预案的演练，不断提高我院处理应急事件、突发事件、群体事件的应急处理能力。通过以上措施，进一步提升了我院的安全生产管理水平，保障了医疗安全。
三、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，力求做到“医德好”
1、继续加大医德医风教育力度。我院结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，推动行业精神文明建设，坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，在今年初结合“续广军”事迹，广泛开展向“续广军”学习活动，进一步强化了全体职工的宗旨意识、责任意识、实干意识，树立“学习先进、赶超先进、争当先进”意识，将学习活
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动转化为自觉行为，涌现出12个续广军式优秀团队，25个续广军式好医生，3个服务标兵，3个岗位明星，受到县卫生局的表彰。
2、完善医德医风考评制度。将医德医风考评作为医师定期考核的重要内容，进一步细化工作指标和考核标准，杜绝不良行为，严肃行业纪律；将医师定期考核结果与绩效工资挂钩，建立健全了对医务人员有效的激励和约束机制。
四、落实便民利民惠民措施，主动接受社会监督，力求做到“群众满意”
1、落实便民利民惠民措施。在落实优化门、急诊流程；缩短患者窗口等候时间；开设无假日门诊；降低药占比例，降低患者医疗费用；缩短患者住院日；帮扶乡镇医院、帮扶特困病人；继续执行24小时120免费接诊病人等各项便民利民惠民措施的基础上，同时针对群众在看病就医中反映的一些突出问题，如我院离县城中心较远，医院每天派免费接诊车接病人来院就诊,积极落实便民利民惠民措施，让群众能感受到医院发展带来的实效，为群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。
2、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。广泛组织开展患者满意度调查，制定完善患者满意度调查和出院患者回访制度，开展满意度调查和出院患者或其家属随访工作；形式多样化，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查、定期召开病人及家属座谈会等形式，尽可能地使调查客观、真实；调查结果运用上，要注重患者意见，重视调查结果，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务
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水平的提高，赢得患者满意。
3、全面推行医院院务公开制度。认真落实《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》和《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，建立院务公开工作的领导体制、协调机制和办事机构，制定落实院务公开工作目标、计划和措施，积极开展院务公开工作，不断创新向社会、服务对象、内部职工公开的内容和方式，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。在实践中我们不断探索符合医院特色的院务公开的方式方法，主要作到了四个结合：院务公开与医院工作目标相结合；院务公开与社会效益、经济效益相结合；院务公开与民主管理、民主监督相结合，实现共同管理，保证监督有效；院务公开与职工关心的热点、难点问题相结合，实现职工心顺气旺，保证医院工作政令畅通。充分利用院务公开的载体，公开医院改善服务、实施便民利民惠民的措施，让人民群众切实感受到医院改善服务的效果，赢得群众理解和信任。
新的一年里，我们要抓住机遇，在市、县卫生行政主管部门的领导下，加强医院内涵建设，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，全面提升医院核心竞争力，实现医院发展的新突破，努力把我院建成临沂西部的区域性医疗中心。
2012年1月
