护理疾病查房教案
查房目的：糖尿病，低血糖反应，胰腺癌晚期护理 主查老师：陈丽芬
查房对象：内二科 15床 王昌栋
查房目标：1 了解糖尿病，低血糖反应的护理常规
2 应用护理程序做好糖尿病，低血糖反应的护理
重点分析：1 糖尿病，低血糖反应的护理
2 癌症晚期患者的护理
拟题问题：1 糖尿病的定义
2 何谓黎明现象
3 低血糖反应的症状和防治方法 4 癌症晚期患者的皮肤护理
小结
护士长（陈丽芬）：首先我先评价一下这次疾病查房。责任护士病例报告比较完整，但是仍然会现存的护理问题不够全面，经过各位护士的补充后非常全面，护理措施得当并落实到位。护理病历书写及时、规范，体现了病情的动态变化。由于该患者为癌症晚期，消耗性疾病，患者对一些护理措施配合欠佳，所以对该患者目前的存在和潜在的问题，我们应该加强病情观察，做好临终护理，尽量减轻这段时间患者的痛苦。通过这次查房，发现我们的护理工作仍存在不足，仍需持续改进，以提高护理质量，促进患者早日康复。
内二科2009年第二季度疾病查房
科别 内二科 床号 15 姓名 王昌栋 住院号 190707 诊断 糖尿病，胰腺癌肝转移 入院时间 2009.5.19 主查人 陈丽芬 查房形式 个案 查房时间 2009.6.20 参加人员 徐从 徐小燕 谢小燕 徐元芳 李雪健
胡珍 王倍飞
记录人员 周武敏 陈秀珍
一
护士长：大家好，经过一周的准备，今天我们对患者病情。
15床患者王昌栋，男性，82岁，诊断为胰腺癌肝转移，糖尿病进行疾病查房，先请责任护士介绍二
责任护士（王倍飞）：15床患者王昌栋，男性，82y，离休干部。患者原有糖尿病病史15年，平素以诺和灵50R针控制血糖，具体不详，胆囊炎术后一年。
患者因6月前无明显诱因下出现胃纳差，有腹胀、反酸、嗳气、口臭，无腹痛及发热等。曾入住我科予对症处理，多次查CA199呈进行性升高，后转温州附一院进行检查，查CT示：胰腺癌变伴肝脏内多发占位，诊断为胰腺癌。后出院，于5月19日来我院要求继续治疗。入院时患者神志清，精神软，呼吸顺，主诉：“腹胀，胃纳差。”查体：腹稍膨隆，软，压痛（-），移动性浊音（+），肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性浮肿，NS（-）。首测体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压152/81mmhg，随机血糖23.6mmol/l。医嘱：内护一级，测BPqd，低脂盐糖尿病饮食，予美能针等输液，诺和灵50R皮下注射，并完善各项辅助检查。入院后至6月20日，患者神志清，精神软，情绪较低落，呼吸顺，恶病质，面色苍白，腹膨隆，眼睑及四肢浮肿，以双下肢为著，髋部及以下多处水泡，未破损，以甲紫液涂抹，表面干燥未见渗血和渗液。主诉：“腹胀，胃纳差，乏力。”5月21至6月11日每日或者隔日输注白蛋白针；6月6日予腹腔穿刺抽出约700ml黄色透明腹水；6月8日起记24小时出入量；6月11日开始每日解1-4次暗红色便或者黑便，量不等。医嘱予止血敏针、善宁针、立止血针等输注，共输血浆4次，红细胞2次，血小板1次。6月15日开始基本未进食，出现低血糖反应，医嘱予50%GS推注。现患者生命体征尚稳定，血压波动于100-140/65-93mmhg，血糖维持于6.5-7.8mmol/L。 目前治疗：善宁针，立止血针，潘妥拉唑针。 相关辅助检查：
5.20 RBC 2.9*1012/L HGB 91g/L PT不凝 6.2 RBC 3.0*1012/L HGB 93g/L PLT 66*109/L 6.10 RBC 3.0*1012/L HGB 92g/L PLT 64*109/L PT、APTT不凝 6.11 RBC 2.33*1012/L HGB 77g/L PLT 46*109/L 6.12 RBC 3.3*1012/L HGB 110g/L PLT 39*109/L 6.15 RBC 3.0*1012/L HGB 99g/L PLT 104*109/L 6.17 RBC 2.9*1012/L HGB 94g/L PLT 73*109/L PT、APTT不凝 6.18 RBC 2.47*1012/L HGB 85g/L PLT 85*109/L 5.23和6.11大便隐血试验（+）
护理诊断，相关因素和措施
1 潜在并发症 低血糖昏迷----与进食量少，进食不规律，机体消耗大有关 目标 病人住院期间不发生低血糖昏迷或者低血糖发生能及时发现。 措施（1）密切观察病情变化，4小时测血糖一次，及时发现无症状低血糖。
（2）加强健康教育，让患者及家属了解低血糖反应的症状，一旦出现心慌、出汗、乏力、饥饿感，应立即查血糖。
（3）不能进食及胃纳差时期停止使用降糖药。 （4） 轻者可进食含糖较高的食品如糖水、甜糕点等，重者予50％葡萄糖静脉注射
评价
患者住院期间未发生低血糖昏迷，每次发生低血糖反应都能及时发现
2 营养失调 低于机体需要量，与癌症消耗，机体代谢紊乱，胃纳差等有关 目标 病人能够摄入足够营养素，纠正代谢紊乱，使各项电解质指标等达到或接近正常
措施1）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物
2）鼓励病人少食多餐
3）根据病人所需安排合理的膳食结构
4）饮食上尽量按照病人以前的口味，尽量维持从前的进食习惯
5）保持口腔清洁做好口腔护理
6）遵医嘱静脉内补充营养 7）检查皮下脂肪，测量体重
评价 患者的电解质等基本指标接近正常，但体重仍有下降，皮下脂肪稀薄 3皮肤完整性受损
与癌症消耗导致营养不良，大小便失禁，长期卧床有关 目标 不发生新的皮肤受损及压疮，原有皮肤受损处愈合 措施 1）增加机体营养摄入
2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。
3）经常保持患者身体清洁、干爽。
4）不能自行转身的病人，每2至4小时替他转身一次。（若有疼痛，要提供足够止痛药以减轻活动时的痛楚。）
5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。
6)为保持血液循环，一日4至6次，轻轻按摩受压的部位。 7)破损局部皮肤以甲紫液涂抹，保持局部皮肤干燥 评价 患者原有皮肤破损表面干燥，未出现新的皮肤破损 4 体液过多 与低蛋白血症有关
目标 患者浮肿消退，腹水减少乃至消退。
措施 1）饮食应限制钠盐的摄入，食盐每天1-2克；给予清淡，易消化，高维生素、高蛋白饮食；多进食蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。
2）详细记录24小时出入水量。
3）每天定时测量患者体重腹围。
4）遵医嘱给予利尿药，并注意观察电解质变化。
5）尽量避免肌肉注射或皮下注射，必须注射时要严格无菌技术操作，注射后按压针孔至无渗液为止。
6）加强皮肤护理，增强翻身，避免局部受压过久。 7）协助配合腹水穿刺，抽出腹水。
评价 患者仍有明显浮肿，腹水仍较多。
5 有感染的危险 与免疫功能低下，或肿瘤直接侵犯对机体起防御作用的淋巴造血系统，增加了病人的易感性。 目标
住院期间体温正常，无感染发生
护理措施：（1）认真执行清洁、消毒和无菌技术，保持环境清洁，空气新鲜，预防发生 感染。
（2）加强营养，提高病人自身免疫力。
（3）对极度衰弱的病人，鼓励行深呼吸，并按时协助病人翻身，预防肺部并发症的发生。
（4）注意口腔卫生，饭后睡前刷牙漱口。生活不能自理者，进行特殊口腔护理。
（5）保持床铺平整、无碎屑，防止擦伤皮肤。
（6）监测体温变化。
（7）严重骨髓抑制，需保护隔离。
（8）监测并调整血糖。
评价
患者住院期间体温正常，未见感染症状
讨论和学习
护士长（陈丽芬）：请大家结合责任护士的病史回报展开讨论。
主管护师（胡珍）：我补充一点，我觉得护理诊断还有焦虑、恐惧与绝望，与担心疾病及对疾病失去治疗信心有关。
护师（徐小燕）：我也补充一点，我觉得还有活动无耐力，与癌症消耗有关。 护士（陈秀珍）：我觉得还有自我形象紊乱，与癌症消耗消瘦有关。
护师（周武敏）：我觉得还有排便异常---黑便，与血小板降低，凝血功能障碍等有关。
护士长（陈丽芬）：上面大家所提的护理诊断都非常贴切，现在我们针对一些问题来提问，请大家踊跃发言。
拟题问题
1 糖尿病的定义 护士（陈秀珍）：
糖尿病是一种常见的分泌代谢疾病，是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。由于胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，而以高血糖为主要共同标志 2 何谓黎明现象？ 主管护师（胡珍）：
黎明现象即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等对抗胰岛素激素的分泌增多所致。血糖升高开始于凌晨3时左右，持续至上午8-9时。\"黎明现象\"的主要原因是午夜过后体内生长激素增多（垂体前叶分泌生长激素是有时间节律的），生长激素是促血糖升高激素，血液中生长激素水平升高，需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛B细胞自动分泌较多的胰岛素，所以血糖保持正常值。而糖尿病人的胰岛B细胞功能缺损，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者凌晨血糖显著升高, 非胰岛素依赖型糖尿病病人中亦可出现\"黎明现象\"。 3 低血糖反应的症状和防治方法 主管护师（李雪健）：
低血糖反应是由于胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大、时间过长所致静脉血浆葡萄糖浓度
1）保持床铺平整、干爽、无碎屑。
2）经常保持患者身体清洁、干爽。
3）患者不宜配戴容易损伤皮肤的首饰如项链、耳环等。
4）不能自行转身的病人，每2至4小时替他转身一次。（若有疼痛，要提供足够止痛药以减轻活动时的痛楚。）
5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。
6）每日一至两次在受压的部位涂上润肤膏。
7）为保持血液循环，一日4至6次，轻轻按摩受压的部位。
小结
护士长（陈丽芬）：首先我先评价一下这次疾病查房。责任护士病例报告比较完整，但是仍然会现存的护理问题不够全面，经过各位护士的补充后非常全面，护理措施得当并落实到位。护理病历书写及时、规范，体现了病情的动态变化。由于该患者为癌症晚期，消耗性疾病，患者对一些护理措施配合欠佳，所以对该患者目前的潜在的问题，我们应该加强病情观察，做好临终护理，尽量减轻这段时间患者的痛苦。通过这次查房，发现我们的护理工作仍存在不足，仍需持续改进，以提高护理质量，促进患者早日康复。
