护理查房记录
科室：普外科 时间：2016-5-11 主讲人：栗子 参加人员：
一、简要病史：患者29床谢XX，男性，55岁，汉族，已婚。于2016-6-26入住神经科，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmHg，病人自诉:一周前无明显诱因出现全身皮肤黄染，无上腹部不适，未经特殊治疗。既往患“冠心病”10年余，长期服用“脑心通胶囊”，患“脑梗塞”10年，门诊以“脑梗塞”收入神经二科。患者神志清，精神尚可，饮食、入眠尚可，近2天因饮食不洁出现腹泻、大便稀，小便黄，体重无明显变化。患者于2016-6-27晚间出现排尿困难，给予留置导尿处理，引流出深黄色尿液，无特殊不适。2016-6-28上腹部CT检查提示：1.胆总管末端管壁增厚、毛糙并管腔狭窄、其以上胆总管及肝内外肝管、胆囊管扩张，胆囊增大。建议进一步检查排除阴性结石、占位性病变。2.双肾肾周筋膜炎、左肾表小类圆形低密度灶---考虑小囊肿，建议进一步检查。3.肝脏内小点状致密影，请结合临床。经我科医师会诊后建议：清淡饮食、完善相关检查、保肝药物治疗、我科随诊。2016-6-29上腹部CT+增强提示：1.十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。2.左肾小囊肿，请我科医生会诊后转入我科进一步治疗。生命体征稳定，全身皮肤粘膜黄染，腹部平坦，未及局限性包块，全腹无明显压痛，尿道口无明显红肿，留置尿管。
二、患者相关检查：上腹部CT+增强提示：十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。
三、患者主要治疗：完善相关检查诊断为：1.梗阻性黄疸2.胰头癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ级。由于患者病情复杂，医生提出：1.建议患者及其家属转上级医院进一步诊疗，2.请专家会诊手术，3.保守治疗。详细交代病情后，患者及家属要求选择留本院请外院专家会诊手术。向患者告知术前、术中、术后可能出现的风险及注意事项，现患者一般情况可，积极完善术前准备，待术。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指肠切除+胆囊切除+脾脏切除+肠粘连松解术。手术顺利，术后麻醉未醒转重症医学科。2016-5-5患者神志清，精神差，气管插管已拔，鼻塞吸氧，记出入量，查体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/72mmHg全身皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双侧呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不水肿。
四、根据患者病情提出护理诊断：
1.疼痛：与手术切口有关。
2.舒适度的改变：与手术伤口和各种引流管道有关。
3.有皮肤完整性受损的危险：长期卧床，皮肤黄疸，多根引流管， 营养失调。
4.感染：与手术切口和肝功能异常有关，与留置尿管有关。 5.知识缺乏：缺少有关疾病知识 6.焦虑：缺乏相关知识，担心愈后。
五、讨论相应的护理措施：
护士XX：我说一下关于疼痛的护理1.向患者和家属解释疼痛的原因，可以多和患者聊天，听广播转移注意力。2.采取舒适体位，减轻疼痛感。3.疼痛难忍时可遵医嘱给予止疼药减轻患者疼痛。 护士XX：我说一下关于舒适度的护理 1.给与患者舒适体位。2.用柔软的毛巾擦拭全身，穿棉质内衣，经常换洗。
护师XX：我说一下关于皮肤完整性受损的护理 1.保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓挠。3.注意引流管周围皮肤，勤翻身，使用气垫床。
护士XX：我说一下关于感染的护理1.严格无菌操作，减少陪护人员，防止交叉感染。2.遵医嘱使用抗生素。3.每日两次做会阴擦洗，告知家属每天擦拭会阴部，防止尿道感染。
护师XX：我说一下关于知识缺乏的护理：1.向患者及家属宣教疾病相关知识。
护士XX：我说一下焦虑的护理 1.多与患者沟通，消除焦虑情绪，积极配合治疗。2.及时满足患者的需要。3.保证患者充足的睡眠。 护士XX：我来补充一下由于患者身上的管道较多，一定要注意管道护理。1.妥善固定，防止脱出，告知患者及家属管道护理的重要性。2.每日更换引流袋，注意观察引流液的性状、引流量、颜色，严格执行无菌操作，观察置管周围皮肤有无红肿，每班交班。
护士长李XX：我再补充一下健康教育 1.在医生的指导下服用消炎利胆的药物。2.尽量穿宽松柔软衣服，防止引流管受压。3.能进食后，多吃抗癌食物，饮食应低胆固醇，低脂肪，忌饮酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓励患者表达自己的感受，减轻病人焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
