神经内科护理查房
一、查房目的
1、完善护理诊断及护理措施,确保护理安全性、有效性。
2、学习中毒性脑病的相关知识。
二、患者资料
56床 闫某某 女28岁未婚2011.11.24入院诊断:1中毒性脑病 2肺部感染 主诉:农药中毒后精神障碍24天24天前生气后服用农药(敌敌畏50ML)后昏迷在当地医院抢救13天后患者仍处于昏迷状态,双肺痰鸣音,家人要求出院,后入我科。
入院护理体检:T 37.6℃意识呈浅昏迷状态,双手不自主舞动,不自主呻吟,四肢肌张力低,肌力3级,入院带有胃管,尿管,二便不知。给予一级护理,流质饮食,抗生素应用,补充水电解质脑细胞活化剂治疗
既往史:5年前患躁郁病并有自杀史
现病史:12.6患者意识清,能做简单的指令性动作,胃管尿管已经拔除,患者能自口进食,生命体征平稳,改为二级护理 12.8患者体温高,最高达38℃ 12.10患者全身震颤加重,大汗。体温高最高达38.7℃ 心率快改为一级护理,应用心电监护,吸氧2升/分,保留胃管。现在患者神志清,偶能做简单的指令性动作,生命体征平稳,营养靠鼻饲,二便于床上,不能自行翻身,肌力3级。仍有阵发性烦躁,喊叫,有痰液不宜咳出 主要检查阳性结果:25/11WBC12.4×109/LTP 58.2g/LALB 33.5 g/L尿常规 白细胞++ 红细胞偶见 可见细菌胸部CT:左肺下叶背段炎性改变
脑电监测:异常脑电图痰培养+药敏:不动杆菌生长
8/12 WBC16.3×109/LTP 56.8g/LALB 33.8g/L痰涂片示真菌生长
三、主要护理问题:
P1 急性意识障碍 与中毒性脑病有关
2体温高与感染有关
3有窒息的危险 与痰多不宜咳出有关
4清理呼吸道无效与咳痰无力有关
5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
6有受伤的危险与意识不清,肢体舞动有关
7营养失调低于机体需要量
8二便失禁与认知受损有关
9不合作 与意识不清,精神症状有关
10 自理缺陷 与肌力差,意识不清有关
11废用综合症 与疼痛意识不清有关
12语言沟通障碍与意识不清有关