亳州市信宜牙科门诊部
诊断证明书 no 0013823 (未盖章无效)
年篇2：医院诊断证明书模板 篇3：腰椎间盘突出症手术知情同意书
医院
腰椎间盘突出症手术知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
诊断 需要在 麻醉下进行 手术。 腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效
手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。 常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能；具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中根据具体情况决定。我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。
可能发生的风险（有些非常少见的风险情况可能没有在此列出）： 1．任何手术麻醉都存在麻醉意外风险（麻醉科医师会另行说明）。 2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高，有时可能危及生命）：
（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷；
（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；
（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭。
5、术中、术后出血，手术后血肿形成，导致脊神经或马尾受压，出现相关神经症状，有时需要二期行血肿清除手术；
6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失；损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成，极个别需另行手术修补；
7、术后感染，包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染，可能需另行手术治疗；
8、术后腰腿疼痛和麻木恢复不满意，甚至加重；
9、本次手术只解决此处手术区域情况；
10、节段性腰椎稳定性减退，有时需二期行脊椎融合；
11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，有时无满意的治疗方案。
12、根据术中所见情况，需更改手术方式。
13、一般术后要求卧床两周，患者如不严格遵循医嘱，可能影响手术效果；
14、术后复发，严重时需再次手术。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。但并不能确保避免发生最严重后果。 其他需特殊说明的情况：
1、如患者、家属有邀请上级医院医生主刀手术的要求，请于特殊说明处明确作出说明，医院可以协助联系。
2、
患者知情选择
医生有责任将
1、要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法；
2、手术中根据病情对预定的手术方式作出调整的可能性；
3、医生不可能做出手术百分百成功的许诺等情况向患者和/或其授权家属详细说明并解答关于此次手术的相关问题。
患者或其授权人应仔细阅读本知情同意书，有任何相关疑义均可向医生咨询直至充分理解所列条款的意义。如同意接受手术也同意医生在手术中可以根据病情对预定的手术方式做出符合医学规范的调整，并愿意承担在诊疗过程中的风险，请签署本知情同意书，授权医生对患者实施手术。
患者（亲属）签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
特殊说明
医生陈述
我已经告知患者及亲属将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者和家属关于此次手术的相关问题。
医生签名 科室负责人 日期 年 月 日篇4：诊断证明书 xxxxxxxxx诊所
诊断证明书
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 姓名： 性别： 年龄：
医嘱及建议：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 注：
1、未加盖本院公章无效
2、涂改无效
3、疾病证明，他用无效
医师签名（公章）：
20 年 月 日 -------------剪----------切----------线------------- xxxxxxxxx诊所
诊断证明书
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 姓名： 性别： 年龄：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 诊断结果：
医嘱及建议：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 注：
1、未加盖本院公章无效
2、涂改无效
3、疾病证明，他用无效
医师签名（公章）：
20 年 月 日篇5：疾病诊断证明书
月湖区交通街道社区卫生服务中心
疾病诊断证明书 no。 姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要： 诊断：
医嘱及建议：
年 月 日
注：
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
